骨科精读 | 腕管综合征的诊治技巧，这些一定要知道！
腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)指因正中神经通过腕管处受压而产生的一组症状和体征。患者通常会有正中神经支配区的疼痛与感觉异常，而无力则较为少见。它是严重致残的病因，并且是三种常见的正中神经卡压综合征之一，另外两种是前骨间神经综合征和旋前肌综合征。
图1：腕管综合征示意图。流行病学1、腕管综合征的患病率在成人中估计为2.7-5.8％，终身发病率为10-15％，取决于职业风险。2、腕管综合症通常发生在36至60岁之间，在女性中更常见，女性与男性的比例为2-5：1。临床表现腕管综合症主要由疼痛和感觉异常：典型症状是正中神经支配区的夜间疼痛或感觉异常，或从手腕发出的夜间上行疼痛第1、2、3指及第4指桡侧半的疼痛或感觉异常(麻木和麻刺感）Tinel阳性试验：通过敲击手腕正中神经引起的感觉异常Phalen阳性试验：手腕屈曲超过30-60°引起的感觉异常手部无力通常出现在晚期，一般不影响功能。优势手发病率更高，并且据报道双侧受累发生在约30％（8-50％）的病例中。
图2、正中神经分布区域（第1、2、3指及第4指桡侧半）临床表现可能存在一些陷阱。旋前肌综合征（PTS）和腕管综合征的感觉和疼痛症状可以重叠；可以通过检查前臂的麻木来区分这两者，这种情况在腕管综合征中没有发生，并且询问是否夜间发作，这在PTS中是不典型的。如上所述的激发试验可以进一步帮助。病因腕管综合征病因复杂，主要集中在以下两种机制，这两种机制都可以导致正中神经卡压。1. 腕管管腔本身变小：过度使用手部/腕部使用（被认为是最常见的病因）骨性关节炎外伤肢端肥大症2. 疾病导致管腔内容物相对增大：肿块，例如：腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、滑囊炎等外来物质的沉积，例如：淀粉样蛋白类风湿性关节炎中的滑膜增生记住这些病因，可以通过病因的开头缩写“MEDIAN TRAP”来帮助记忆。M: myxoedemaM：粘液（性）水肿E: edemaE：水肿D: diabetes mellitusD：糖尿病I: idiopathicI：特发性A: acromegalyA：肢端肥大症N: neoplasmN：肿瘤T: traumaT：创伤R: rheumatoid arthritisR：类风湿性关节炎A: amyloidosisA：淀粉样变性P: pregnancyP：妊娠影像学表现超声和MRI最常用来进行CTS诊断与评估，尤其是考虑有腕部结构异常的话，如肿瘤、畸形或者其他骨或关节疾病。MRI尤其适合用于检测肿瘤，关节炎变化和正常变异等。
图3：上图,FS PDWI像示正常的正中神经（红箭）；下图FS T1+C像 示正常的正中神经无强化（红箭）。CTS患者正中神经神经增粗似乎是最敏感和最具体的标准；CTS的正中神经横截面积显著大于对照组的横截面积；但是正中神经的横截面积的最佳临界值以及该技术的敏感性和特异性仍然存在争议。多数文献认为横截面积临界值9-11 mm2（0.09-0.11 cm2）。病例图片：
图4：患侧与对侧正中神经T2WI像上的改变（从下尺桡关节-钩状骨水平）。箭头表示正中神经；箭表示腕横韧带。
图5：A图示正中神经高位分叉变异（High division of the median nerve proximal to the carpal tunnel(a bifid median nerve)）；B图示其中桡侧正中神经增粗（箭），提示腕管综合征；The cross-sectional area of the median nerve at that level was 15.07mm2。
图6，女，7岁；上图是T1W像，下图是STIR像示正中神经增粗（红箭），呈类似电缆的束状外观，其被高信号纤维脂肪组织包围，提示神经纤维脂肪瘤（neural fibrolipoma）。
图7：创伤性神经瘤。Traumatic neuroma originating from previously injured median nerve.治疗1.保守治疗早期症状轻者可采用保守治疗。（1）一般治疗：休息、热敷，并将腕关节固定于中立位（背伸或者屈曲位均可增加腕管内压力，正如前述“腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍，过度伸腕时为中立位的300倍”），大部分患者依从性较差，嘱夜间固定可能更易接受。（2）口服药物：抗炎镇痛类药物、神经营养药等。2.局部封闭对于上述治疗无效的患者，可以进行局部封闭治疗。局部封闭的相对禁忌证包括糖尿病和类风湿疾病等。通常使用1ml得宝松(复方倍他米松)混合1ml利多卡因，进针部位于掌长肌腱尺侧8mm范围内。当麻醉药物失效后会出现短期的不适症状，约经一周左右，正中神经卡压的症状会改善。激素注射后，腕管综合征的症状可缓解2～3个月，但长期有效的病例不到30%。激素注射是临时的治疗措施，一般用于因工作、医疗条件或其他原因需要改善症状的患者，以及因其他原因不能行手术治疗的患者。激素注射不应重复进行，除非是妊娠期或者医疗条件受限等特殊情况。3.手术治疗适应证排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。禁忌证临床病史不详和体格检查不确切。在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。心理和社会经济问题可影响手术的效果。术前准备完备的病史和体格检查。腕关节正侧位X线平片。考虑行电生理检查。考虑并发症。知情同意时，设定康复的目标和期望。特殊器械、体位和麻醉患者仰卧，手放于手术台上。上肢上止血带，压力为250mmHg。手外科器械和低倍放大镜。若考虑神经松解，需准备显微镜。局麻或区域阻滞麻醉。考虑围手术期间抗感染治疗。手术入路患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。术者坐在患肢的内侧。做一长3~4cm的纵向切口。切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。
皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口。需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。保护正中神经，锐性切开掌筋膜。
皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜腕管的松解定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。
腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。
松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经。在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。闭合切口松止血带。生理盐水冲洗和双极电凝止血。皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。建议和要点暴露时充分止血。松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。最后，使皮缘在无张力下对合。陷阱和误区避免损伤可见的正中神经掌皮支。避免延长止血带使用时间。避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。注意神经和血管结构的异常解剖。术后护理选用厚纱布覆盖伤口，手指可自由活动，或选择掌侧石膏固定。术后立即进行手指活动，为患者提供合适的止痛药物。术后48~72小时患肢需抬高和冰敷。术后3~5天更换敷料，去除石膏外固定。指导术后伤口护理。术后10~14天伤口拆线。制订合理的手部治疗和重返工作的计划。术后2~3个月可自由活动腕关节，6~12个月可全强度活动。评估术后麻木和刺痛症状的缓解。术后对感觉、鱼际萎缩和肌力变化的随访。本文为德医学院原创整理，未经允许禁止转载！