「桂枝」类方的「腹证」解析
导读：今天学习汤本求真先生总结的桂枝类方及相关方剂的腹证。
《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
由余之经验，芍药、大枣、甘草之证，必诊得肌肉之挛急，而就中成游离状态之腹直肌最能明确触知之。故若认为此肌肉挛急时，以之为三药应用之目标。以此肌之挛急称为三药之腹证。
然含此三药之桂枝汤证亦有腹直肌挛急之现象，则此三药之腹证即不能不谓为此方之腹证也。
但如桂枝汤证非瘀血性之腹直肌挛急，必现于右侧，而左侧不全挛急，即或挛急，亦较右侧为轻。
而于气上冲之际，亦必沿右侧而发而左侧不见矣。
上说纯属理论，于实际上本方似当遵仲景所论，以脉证、外证为依据而应用之，不问腹证亦可，然不可先有成见也。
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤证，如东洞翁云：腹满时痛者，即拘急而痛也。故独以芍药为主，盖因腹直肌之挛急过甚，有自觉的疼痛且腹壁膨满者，则以芍药为主药之此方治之也。
桂枝加芍药大黄汤证虽与前者无大差异，然其所以大实痛者，不仅腹直肌之挛急而已，并为肠内有病毒，则以桂枝加芍药汤治腹直肌之挛痛，以大黄驱除肠内之病毒也。
故于诊腹上桂枝加芍药汤证则恰如按鼓皮，仅腹肌挛急膨满而腹内空虚也。而桂枝加芍药大黄汤证者，则并其腹内亦触知多少之抵抗，以指压之而诉疼痛也。
此二方证如前述，可谓渐渐移行于太阴病。
而云本太阳病，则脉浮、头项强痛、恶寒等证尚依然存在，此不可忘也。是以东洞翁对前者谓桂枝汤证而以治腹拘挛剧者为定义，后者为桂枝加芍药汤证而以治有停滞者也。
《金匮要略·妇人产后病篇》：《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止，吸吸少气，或小腹中拘急，痛引腰背，不能饮食。产后一月，曰得服，四五剂为善，令人强壮，宜。
本方于桂枝加芍药汤或小建中汤加以治贫血性之瘀血之当归，则于腹证上亦同为腹直肌挛急，然左侧殊甚，脐下部（殊于左肠骨窝部）有软弱瘀血块，呈一般贫血之虚状。
《伤寒论》第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
意即太阳病者当汗解，为医误而下之，致气上冲、脉促、胸满，即心下膨满者，以本方主治之。与“太阳病，下之后，气上冲者，宜与桂枝汤”之时相似，然其间自有差别。
即桂枝汤证虽经误治，未至腹力脱弱，腹直肌尚挛急，故用有芍药之桂枝汤。
然本方证由误治，腹力既脱弱，腹直肌不惟不挛急，且此腹力脱弱，使上冲证增剧，并使脉促胸满，故用桂枝汤去芍药之本方以应之也。
此东洞翁所以下本方定义为治桂枝汤证之不拘挛者，以其不拘急，故去芍药也。
《伤寒论》第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
本方证因发汗过多，亡失体液，变为虚证，故腹部见软弱无力，然尚未陷于阴证。故有热状而无寒状，且上冲急迫，心悸亢进颇剧，脉促疾而心脏及心下部现悸动，腹部之大动脉搏动亦甚，较桂枝去芍药汤证之脉促胸满，其上冲急迫更为高度。
然此心悸亢进异于实证，以不伴血压之升腾为常。
本方自身实用虽少，然由此变化而成之要方，如苓桂术甘汤、桃核承气汤等方意之解释上，甚紧要也。
《伤寒论》第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
自前仲景之论以及本方祖方之桂枝甘草汤条综合而观察之，则本方之腹、脉、外证自明矣，似无重述之必要。然前说所漏而于临床上紧要之二三事项，不得不追加之。
凡当瘀血上冲，必发于左腹部，且沿同侧腹直肌，不凭右侧而现；气及水毒上冲之际，必发于右腹部，且随同侧之腹直肌而上，常不凭左侧而现。
至于此差别之理由，虽属未明，然早为古人注意。余征之于实验，亦为不伪之事实，故于本方证亦不乖此原则。
而气上冲胸，心下逆满，亦必沿右侧腹直肌而发。现胸胁支满亦在于右肋骨弓下，虽头痛时亦右侧痛，而左侧不痛，或右侧比左侧痛甚。《金匮》云：奔豚病，自少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。
又于茯桂五味甘草汤条云：（上略）手足厥逆，气自少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。
如上所云，以茯苓、桂枝为君臣药之方证，大概发作无定。故本方证亦有发作则增剧，休止则轻快或潜伏，而此发作由于心身之过劳及其他近因而诱起，是痫及惊悸等病证，即现今之神经衰弱等之神经证。所以本方多适应用于此类证也。
此本方证之所以恒多不完症状，而其一定不变者，为尿利之减少或频数与胃内停水，故用本方者，须先认此二症之存在，次肯定其心悸亢进，且更参照其余之症状后，始可用之。
《伤寒论》第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
本方但以苓桂术甘汤去术加大枣而已，故其主治亦与之大相类似。
但本方独存茯苓，而不佐以白术，则于利尿作用相差甚远；然有大枣，则治挛急作用过之，此本方之所以治奔豚也。
于腹证上，前方为右腹直肌之挛急微弱，而本方有明显“按之则痛”之证。但与芍药之挛急浮于腹表而强硬者又异，此则沉于腹底，有软弱触觉而挛引也。
故东洞翁下本方定义曰：治脐下悸而挛急上冲者。
《金匮要略·五脏风寒积聚》第16条：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
本方不但于苓桂术甘汤去桂枝加干姜，然二方之异处归结于一为有干姜而无桂枝，一为有桂枝而无干姜之点。
即苓桂术甘汤无干姜而有桂枝，故其证必有上冲目眩之证，是水毒之上冲也，然此毒主集于上半身，前证之外且现胃内停水。
至本方以无桂枝而有干姜，此水毒不上冲而下降，集中于下半身，故其证无上冲目眩之证，胃内停水完全不存，或虽存在亦不过些微而已。
干姜与附子并称大热药，且有驱逐水毒之作用，故其证必有寒冷或厥冷与水毒之隐见，此仲景所以云身体重（总有重感，为组织中有水毒之征也）。
又称腰中冷，如坐水中，形如水状（是浮肿状也）；又云腰以下冷痛肿重，如带五千钱也。
如是，本方证因水毒聚集于下半身，为此毒浸润之结果。组织弛纵膨大，故腹部软弱无力也。
往往类似八味丸证之脐下不仁，然无如彼之有口渴烦热之证，得以分之。
又本方证之小便自利疑似猪苓汤证之小便淋沥，彼以阳证有口渴热状，本方证以阴证而无此等证，得以别之。
《金匮要略·中风历节篇》：崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。
《金匮要略·血痹虚劳篇》第15条：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
地黄治脐下不仁及烦热，具强心作用；地黄合泽泻、茯苓、附子为利尿作用；薯蓣、山茱萸有滋养强壮作用；牡丹皮佐地黄而治烦热，并可和血；桂枝抑制水毒之上冲；附子刺激新陈代谢机能，使脐下不仁等之组织弛纵者可以复旧，并治下体部之冷感，及知觉运动之不全或全麻痹等。
故包含是等药品之本方，以脐下不仁为主目的，尿利之减少或频数，及全身之烦热，或手掌、足跖之更互的出没烦热与冷感为副目的。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《皇汉医学》，日·汤本求真著，周子叙译，中国中医药出版社出版，2007.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。