老中医坐堂 儿科病诊治绝招27 风湿热

风湿热
    风湿热是与乙型甲族溶血性链球菌感染有关的自身免疫疾病，其病变为全身结缔组织有反复发作的无菌性炎症。此病小儿多见，其危害的严重性是心脏炎及风湿性心瓣膜病。虽然近年来发病有所下降，但仍是常见的后天性心脏病。发病年龄以7-14岁多见，3岁以下罕见，男女无差别，冬、春季发病较多，寒冷、潮湿、拥挤、卫生条件差的地方发病较多。

    有哪些症状？
    多数起病较急，有少数隐匿型经常易被忽略，待以后就诊时已是心瓣膜病。
    多数有明确的前驱病史，再经过1-15周后而出现风湿热症状。
    1．一般症状：起病急，有发热，常达38℃以上，亦有高热者但呈不规则热型，可持续数周。常表现有精神委靡、食欲不振、全身乏力、面色苍白、体重减轻、关节酸痛、多汗等。部分患者有鼻衄、腹痛、胸膜炎、肺炎等。
    2．心脏炎：凡累及心肌、心内膜和心包者称全心炎。一般心脏炎以心肌、心内膜受累者多见，而以单一表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎者很少见。年龄愈小心脏受累者愈多。风湿热患者有40%-80%心脏受累，如防治不当，则为成人心瓣膜病的主要原因。
    3.关节炎：主要见于膝、踝、腕、肘、肩等大关节，呈多发性、游走性，常对称反复发作，局部有红、肿、热、痛及关节功能障碍，治愈后功能完全恢复不留畸形。年龄小，关节炎轻而心脏炎较重。年龄大，关节炎重而心肌炎轻。关节x线摄片仅见软组织肿胀，骨质及关节面无损害，经3-4周多白愈，经治疗很快控制其症状。
    4．舞蹈病：常在链球菌感染后1-6月发病，以锥体外系统机能失调为主要表现，可先有不安、易激动、记忆力差，继之出现不协调、不自主、无规律、无目的的运动，如扭头、缩颈、皱眉、挤眼、伸舌、歪嘴、耸肩、手舞足蹈等，重者走路不稳，写字、说话、吃饭等都有一定困难，睡眠时症状消失，经1-3月而自愈，少数患者有些轻微后遗症，本症可单独发牛，亦可复发。
    5．皮下结节：为结缔组织增生病变，呈圆形，直径0.2-2厘米大小，常在关节伸侧、脊突、枕部头皮等处，质硬而无痛，多对称，不与皮肤粘连，常附着于腱鞘、筋膜、骨膜上，约经1月自行消退，无后遗症，治疗者病程可缩短。皮下结节可提示有风湿活动与心脏炎并存，其诊断意义较大。
    6.环形红斑：为血管周围炎性改变及水肿，呈环形、半环形淡红色斑，压之褪色，时隐时现，常见于四肢内侧及躯干等处。无自觉症状，但有诊断意义，可自行消退，且无色素沉着或脱屑。
    7．其他：可有结节性红斑、多形渗出性红斑。少数可有胸膜炎、肺炎、肾炎等。

    如何诊断？
    本病临床表现复杂，无特殊肯定的渗断方法。诊断根据临床主、次要表现及链球菌感染的证据。
    风湿热诊断标准
    主要表现                                           
      1．心脏炎                                           
      2．多发性关节炎                                   
      3．环形红斑                         
      4．皮下结节        
      5．舞蹈病           
    次要表现
      1．发热
      2．关节痛
      3．有风湿热史或心瓣膜病
      4．血沉增快，CRP(十)，白细胞增多
      5．心电图P-R 间期延长
    链球菌感染证据
      1．近期患过猩红热、扁桃体炎、咽峡炎
      2．咽培养溶血性链球菌(十)
      3. 抗链球菌抗体滴定度升高，如ASO、ASK等升高

    1．诊断标准：如有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现，并有链球菌感染证据者，即可诊断为风湿热。这种诊断方法比较简单，易于掌握。为防止误诊、漏诊，必须全面综合地考虑，与其他疾病鉴别后再确诊。
    2．风湿热活动、静止及复发的判定：①症状仍存在。②虽无症状，但有血沉增快，MPT还增加，CRP仍(十)，白细胞仍高，ASO不下降。③P-R间期仍延长者。以上表现消失称为风湿静止，如静止3个月以上，又发生风湿活动表现称为复发，风湿发病后5年内最易复发。

    如何治疗？
    基本方一
    防己10克，薏苡仁20克，知母10克，苍术6克，忍冬藤20克，丹参15克，没药5克，威灵仙10克，牛膝10克，茯苓10克。
    *热盛，加大黄9克，山栀6克。
    *下肢痛甚，加桑寄生10克，延胡索5克。
    *下肢出现结节、红斑者，加赤芍15克，浙吼母6克。
    *气虚者，加黄苠15克，五味子5克。
    *痰多者，加白芥子6克，全瓜萎9克。
    *心烦失眠者，加酸枣仁12克，龙骨（先煎）20克，牡蛎（先煎）20克。
    *阴虚者，加沙参15克，麦冬10克。
    *手舞足蹈者，加羚羊角（先煎）9克，水牛角（先煎）3克。
    上药加水煎煮2次，药液混合均匀，分2次服用，每日1剂。
    用于风湿热。

    基本方二
    桂枝12克，白芍15克，生姜6克，甘草15克，浮小麦30克，大枣10枚，龙骨30克，牡蛎30克，郁金15克，钩藤15克，秦艽12克，天麻9克。
    每日1剂，水煎，分3次服，一般服5剂后症状可逐渐减轻，12-25剂可痊愈，体征消失后再服药1周以维持疗效。
    用于风湿性舞蹈病。

    有哪些单验方？
    1．老颧草30克，莶草30克，水煎服，每日2次。
    2．莶草30克，桑枝30克，嫩柳枝15克，嫩槐枝15克，水煎，分3次服。
    3．川乌、草乌、松节、生南星、生半夏各30克，研末，酒浸，擦患处。

     精别提示
    1.无心脏炎的惠儿需卧床休息至少2周，合并心脏炎者宜绝对卧床休息至急性症状完全消失、血沉正常为止，而后逐渐下床活动。
    2．饮食宜少量多餐、富有营养、易于消化。
    3.改善居住争件，避免寒冷潮湿。
    4．注意预防复发，首选长效青霉素，每月肌肉注射120万单位