刘启廷：桂枝汤类方临床应用
刘启廷：桂枝汤类方临床应用
□ 刘荔 山东省临沂市中医医院刘启廷全国名中医工作室
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷，从事中医70年，对中医经典深入研究，娴熟于胸，善于借经方之精炼、时方之轻灵，临床用药量少效著，直中病所，以简便廉验著称。《伤寒论》是辨证论治的专著，被历代医家誉为方书之祖，临床辨证时每循其法，取方用药，得心应手，疗疾去病，收效卓著。现将学习刘启廷临床运用《伤寒论》中桂枝汤及其类方的经验总结介绍如下。
桂枝汤
原文：太阳病，头痛、发热、汗出，桂枝汤主之。
辨证要点：发热，恶风，自汗，头痛，鼻塞，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。
药用：桂枝9克，芍药9克，甘草6克，生姜9克，大枣12枚。上5味加水1400毫升，微火煎取600毫升，去渣，适寒温，温服200毫升。嘘服稀粥200毫升以助药力。温服令一时许，身出微汗为佳，不可令其如流水。
方解：方中桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳而解肌祛风，芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，益阴和营，桂枝、芍药等量配伍，于发汗中寓敛汗之旨，具有调节营卫之功。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳，且能降逆止呕。大枣味甘，益脾和胃，助芍药益阴以和营。炙甘草味甘辛温，补益中气，调和诸药，配伍桂枝、芍药可化阳；配伍芍药、大枣能化阴。诸药合用，共奏解肌祛风，调和营卫之功。
桂枝汤是治疗气虚感冒的常用方剂。所谓气虚感冒，指体质虚弱之人，稍遇风寒则出现畏寒发热，头痛出汗，这是桂枝汤的主证。医圣张仲景凡遇此证皆用桂枝汤治疗，如同时出现其他症状，可在桂枝汤的基础上加味治疗。笔者在刘启廷指导下，临床中常用桂枝汤配合玉屏风散治疗，效果良好。如曾治疗李某，男，6岁，其母代述。患儿体虚易感，偶遇风寒则发热恶寒，喷嚏流涕，咽痛咳嗽，经输液治疗后症状缓解，稍遇风寒则重感，如此反复发作，严重影响患儿体质，并导致惧怕医生。一天前受凉出现鼻塞流涕，发热头痛，咽痛，懒动，查见其精神不振，面色微红，低头不语，舌质红，舌苔薄白，体温38℃，咽部充血，扁桃体（-）。证属风邪外袭，营卫不和。治宜解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。药用桂枝9克，白芍9克，甘草6克，生姜9克，大枣12枚。每日1剂，水煎，分4次温服。服药3剂后，发热恶寒、头痛出汗皆消失。为防复发，又予上方加黄芪10克、白术10克、防风5克，每日1剂，水煎分2次温服。连续服用10剂后，未再出现感冒症状，且精神、体力和食欲均有改善。考虑患儿体虚，又分别予桂枝汤和玉屏风散原方各5剂，并嘱一旦受风寒出现感冒症状，可以煎服桂枝汤，待感冒症状消失再服玉屏风散。如此服用半年余，患儿体质明显改善。
《黄帝内经》有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之论，故治疗体虚易感者时，建议长期服用玉屏风散，以提高免疫，增强抗病能力，减少发病概率。
桂枝加厚朴杏子汤
原文：喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。
辨证要点：发热，自汗出，恶风寒，咳嗽，气喘，舌苔白，脉浮缓。
药用：桂枝9克，炙甘草6克，生姜9克，芍药9克，大枣12枚，厚朴6克，杏仁（去尖）50枚。上药加水1400毫升，微火煮取600毫升，去渣温服，取微汗。
方解：方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴苦辛温，化湿导滞，行气平喘；苦杏仁苦温，止咳定喘。诸药合用，以桂枝汤解外为主，厚朴、杏子降逆下气为佳，表里同治，标本兼顾。
如马某，女，54岁，于2005年8月5日就诊。主诉因外出感受风寒，畏寒怕风，发热自汗，头昏，乏力，咳嗽，痰稀易咯出，素有慢性支气管炎。诊时见咳嗽，气喘，舌淡，舌苔白，脉缓。辨证属营卫不和，肺失宣肃。治宜调和营卫，平喘下气。方用桂枝加厚朴杏子汤。药用桂枝9克，白芍9克，甘草6克，生姜3片，大枣15枚，厚朴15克，杏仁15克。水煎，分2次温服。二诊，上方服用5剂，即感体力改善，咳嗽、咯痰、头昏减轻，但仍觉乏力，予上方加黄芪、五味子，再服5剂。三诊，自述服药后除偶有咳嗽外，它无不适，要求再服中药调理身体、提高免疫以防止病情反复发作，后予玉屏风散加桔梗、五味子等，以固后效。
桂枝加葛根汤
原文：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
辨证要点：头项强痛，紧束不利，汗出，恶风，舌质红，舌苔薄白，脉浮紧。
药用：葛根12克，芍药6克，生姜9克，甘草6克，大枣12枚，桂枝6克。上6味，以水2000毫升，先煮葛根，减400毫升，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓。温服200毫升，覆取微似汗，不须饮粥，余如桂枝法将息及禁忌。
方解：本方用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，葛根味甘性平，其作用有三，一则升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；二则舒筋通络，解经脉气血之凝滞；三则起阴气而润燥，以缓解经脉之拘挛。
桂枝加葛根汤可治疗气虚感冒伴有颈部不舒的患者。如患者邰某，男，45岁。2015年10月19日就诊。主诉恶寒发热、颈项强痛2天。因外出劳作淋雨后复受风寒外侵，出现恶寒发热，对症治疗1天后，恶寒发热不减，又现颈项强痛、转动不灵，头痛，时时汗出，刻诊见患者形体虚胖，面色晦暗，体温38.2℃，舌质淡，苔白，脉浮紧。证属营卫不和，经输不利。治宜调和营卫，疏通经络。方用桂枝加葛根汤加味。药用桂枝12克，白芍12克，葛根15克，羌活15克，甘草6克，生姜3片，大枣12枚。每日1剂，水煎，分2次温服。服药3剂，恶寒、发热、自汗出消失，仍有颈部僵硬不舒感。又服2剂，诸症消失。
本案患者素体脾虚湿盛，感受风寒侵袭，以致营卫失调，恶寒发热，时时汗出，因足太阳之脉络脑而还出，下项挟背脊，太阳经输在背，今风寒入于经输，经络流通不利，故出现颈项强痛、俯仰不利，治疗在桂枝汤的基础上，加葛根解肌发表，鼓舞卫气上行，生津润络，而缓解颈部不舒。对于桂枝加葛根汤方，有的版本记载方中含有麻黄，但根据《伤寒论》方药应用中张仲景提出的无汗者用麻黄，而本例患者时时汗出，不符合治疗原则，故不用麻黄，加羌活意在祛湿通络，解表止痛。
桂枝加附子汤
原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
辨证要点：自汗不止，恶风，四肢拘急，小便量少不通畅，脉微缓微结，苔薄白。
药用：桂枝9克，芍药9克，甘草9克，生姜9克，大枣12枚，附子9克。以上6味，加水1400毫升，煎取600毫升，去滓，温服200毫升。
方解：本方即桂枝汤加炮附子。方中桂枝汤调和营卫，解肌祛风，炮附子温经复阳，固表止汗，邪去阳旺，津液自复，诸症皆愈。
桂枝加附子汤可治疗素有风湿痹痛，遇寒复发者。如谢某，男，56岁，于2015年3月2日就诊。主诉突受风寒，出现畏寒发冷，四肢僵硬强痛，服用解热镇痛药物后，出现时时汗出，患者形体消瘦，面色青暗，舌质淡，舌苔白，脉沉细弱。证属卫阳虚弱，寒湿凝滞。治宜扶阳散寒，温通经脉。方用桂枝加附子汤加味。药用桂枝15克，白芍15克，附子10克，甘草10克，羌活15克，独活15克，细辛5克，全蝎10克，生姜3片，大枣10枚。每日1剂，水煎，分2次温服。服药5剂后，汗出减少，畏寒改善，关节强痛明显减轻，仍觉乏力。予上方减附子5克，加黄芪30克、炒白术30克、防风15克。又服5剂后，患者自觉身体轻松，关节活动自如。桂枝加附子汤为辛甘化阳大热之剂，能迅速助表里内外之阳的生发，达解表祛风、温里化湿之功，使肌肤骨节之湿从表而散，从里而化；辅以羌活、独活化湿通络；全蝎、细辛解痉止痛；玉屏风散固表扶正。
桂枝甘草汤
原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
辨证要点：心下悸动，或空悬感，气短或略有心痛，脉微缓微结，舌苔白。
药用：桂枝12克，甘草6克。以上2味，加水600毫升，煎取200毫升，去渣，顿服。
方解：桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，补中益气，二药相配，有辛甘合化，温通心阳之功，心阳得复，则心悸自止。本方配伍特点是桂枝用量倍于炙甘草，使温通心阳之力专纯，甘守而无壅滞之弊。服法犹有特点，即一剂药煎汁后顿服，意在速效。是为温通心阳之祖方，临床可随证加味，以适应病情需要。
如曾治杨某，男，57岁，2015年12月3日就诊，因外出淋雨感受风寒，自觉恶风怕冷，鼻塞流涕，喷嚏连连，头昏，全身酸软，嘱其家属到药店购买解热镇痛药，服药后即入睡，醒后大汗淋漓，感觉心内空虚，心慌气短，心如悬状，需用双手按胸方得安宁。刻诊见舌苔白，脉缓。证属心阳虚，急宜温通心阳。方用桂枝甘草汤。药用桂枝20克，炙甘草10克。水煎，顿服。连服2剂即心平气和。本方桂枝具有升高胸中阳气，而达平衡阴阳之功；甘草在此不能作为调味剂，而是一味较好的缓解急迫的药物，凡是出现急迫症候，如里急、急痛、挛急、厥逆、烦躁、冲气上逆等症，都可使用甘草，所以，用张仲景之方，不在药物多少，而在药物性能。