【泻白散：阴虚的肺热喘咳】精
泻白散——阴虚底子的肺热喘咳
一、
泻白散治疗阴虚底子的肺热喘咳。
咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。
桑白皮——清泻肺热，止咳平喘
地骨皮——清降肺中伏火，退虚热
粳米，炙甘草——养胃和中，培土生金。
二、
《小儿药证直诀》关于泻白散的原文
1泻白散治小儿肺盛气急喘嗽。
地骨皮 桑白皮（各一两） 炙甘草（一钱）
上锉散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。
2肝热篇—— 壮热饮水，喘闷，泻白散主之。
3肺盛复有风冷篇—— 胸满短气，气急喘嗽上气。当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺不伤寒则不胸满。
4肺虚热篇—— 唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。
5肺病胜肝篇—— 肺病春见（一作早晨），肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾，地黄丸；治肺，泻白散主之。
6咳嗽篇—— 有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。
7东都张氏孙，九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘，他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食。小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食。钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻其肺，故不虚也。
三、
董廷瑶——泻白散
本方主泻肺热。《直诀》谓“治小儿肺盛,气急喘嗽”。方由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米组成。
桑白皮行水降火，泻肺气之有余，除痰止嗽，能利二便而疗热渴；
地骨皮寒泻肺中伏火，淡泄肝肾之虚热，凉血退蒸；
甘草泻火而益脾；粳米清肺而补胃。
本方能治肺火皮肤蒸热，洒淅寒热，日晡尤甚，喘嗽气急。
肺热重者加条芩、知母；咳多加百部、紫菀；痰多加二陈、三子、象贝之类。随症而施。
例：顾X,男,5岁。门诊号49641。
1982年5月11日诊：有哮喘史一年多，近日不喘，但咳嗽阵作，夜间为剧，痰粘阻结，咯吐不爽，二便尚可，舌红苔少。肺热气逆，治以泻白散加减。
桑白皮9克,地骨皮9克,生甘草3克,粳米30克(包),川贝6克,陈皮3克,杏仁6克,款冬花9克,冬瓜子9克。七剂。药后其咳即愈。
按：本例为肺气实热而致咳嗽，尤因火伏营分，则夜咳为甚。用泻白散泻肺降逆，清泄伏火；加川贝、款冬润肺止咳；陈皮、杏仁、冬瓜子化痰止咳，辅佐了本方的降逆化痰之功，故药后即愈。
四、
《温病条辨》吴鞠通——泻白散不可妄用论
钱氏制泻白散，方用桑白皮、地骨皮、甘草、粳米，治肺火皮肤蒸热，日晡尤甚，喘咳气急，面肿热郁肺逆等证。历来注此方者，只言其功，不知其弊，如李时珍以为泻肺诸方之准绳，虽明如王晋三、叶天士，犹率意用之。愚按此方治热病后与小儿痘后，外感已尽真气不得归元，咳嗽上气，身虚热者，甚良；若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而用桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨，如油入面，锢结而不可解矣。考《金匮》金疮门中王不留行散，取用桑东南根白皮以引生气，烧灰存性以止血，仲景方后自注云∶小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服，如风寒，桑根勿取之。沈目南注云∶风寒表邪在经络，桑根下降，故勿取之。
愚按∶桑白皮虽色白入肺，然桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，实肝经之本药也。且桑叶横纹最多而主络，故蚕食桑叶而成丝，丝，络象也，桑皮纯丝结成象筋，亦主络；肝主筋，主血，络亦主血，象筋与络者，必走肝，同类相从也。肝经下络阴器，如树根之蟠结于土中；桑根最为坚结，诗称∶“彻彼桑土”，《易》言∶“系于苞桑”是也。再按∶肾脉之直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心。注胸中。肺与肾为子母，金下生水。桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣。吾从妹八、九岁时，春日患伤风咳嗽，医用杏苏散加桑白皮，至今将五十岁，咳嗽永无愈期，年重一年，试思如不可治之嗽，当早死矣，如可治之嗽，何以至四十年不愈哉？亦可以知其故矣。遇见小儿久嗽不愈者，多因桑皮、地骨，凡服过桑皮、地骨而嗽不愈者，即不可治，伏陷之邪，无法使之上出也，至于地骨皮之不可用者，余因仲景先师风寒禁桑皮而悟入者也。盖凡树木之根，皆生地中，而独枸杞之根，名地骨者何？
盖拘杞之根，深入黄泉，无所终极，古又名之曰仙人杖，盖言凡人莫得而知其所终也。木本之入下最深者，未有如地骨者，故独异众根，而独得地骨之名。凡药有独异之形，独异之性，得独异之名者，必有独异之功能，亦必有独异之偏胜也。地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨，有风寒外感者，而可用之哉！或曰∶桑皮，地骨，良药也，子何畏之若是？余曰∶人参、甘草，非良药耶？实证用人参，中满用甘草，外感用桑皮、地骨，同一弊也。
五、
泻白散《小儿药证直诀》
【组成】炒桑白皮一两（30克），地骨皮一两（30克），炙甘草一钱（3克），粳米一摄（10克）。
【用法】水煎服。
【功效】清泻肺热，止咳平喘。
【主治】肺热喘咳证。症见气喘咳嗽，皮肢蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。
（1）方解
泻白散出自《小儿药证直诀》，原书说这个方，治疗肺中伏火，我们后世归纳它，总的属于肺热咳喘的范围。因肺属于金，最容易受到火邪的伤害，以火克金的缘故。小孩子至阳之体，容易热化。即便原来是风寒所伤，也很容易导致内热发生。要泻肺中伏火，由于考虑到小儿“易虚易实，易寒易热，脏腑娇嫩，元气未充”这个特别的体质，所以就不会用到特别苦寒的黄芩之类的药物。以桑白皮为君，清中有润，泻中有补，充分照顾正气，充分照顾小儿特点。桑白皮色白入肺，属于皮类药物也能够对应肺经，二者相合就很容易理解它善于处理肺经的问题。它能清肺热而不燥，是很好的药物。与桑叶相比，桑白皮更加善于清理肺中火热的证，而桑叶轻清，一般只有在风热证初起的时候用。用地骨皮养阴，既针对肺热，又能补充肺热伤津的正虚。用炙甘草与粳米培土生津来养肺，总体考虑是很周到的。
整个药方，以甘甜药物为主，完全照顾小儿特点。事实上，以甘甜为主的用药特点，是《小儿药证直诀》学术体系最重要的一点。这并不是考虑甘甜好喝照顾小儿口感的问题。钱乙在长期的临床中归纳到，越是小儿就越喜欢甘甜的东西，越是老年人则越对此不感兴趣。换句话说，就是一个人是否喜欢甘甜的东西预示这此人的生命力在哪一个层次。人类在《内经》里面对应着土，这是我们喜欢甘甜食物的基础，而小儿由于“肝旺脾弱”这个特殊的体质，会更加增加喜欢甘甜食物这个特点。于是在处理小儿问题上，钱乙极其注重运用到甘甜类药物。
泻白散，顾名思义其实就是泻肺的意思，白其实就是暗指肺，方中又以桑白皮为君，其中也刚好有一个白字，所以这个名字起得很妙。泻白散其实就是麻杏石甘汤的浓缩淡化版本。麻杏石甘汤证基本是实证，没有伤正气的，病邪是外来的，所以肺热是较重的。咳喘是以喘为主的，而泻白散证以咳为主。所以麻杏石甘汤治疗当中只清肺热，宣降肺气，清热力量很大。泻白散证针对麻杏石甘汤证来说，肺中伏火，热势较轻，并且有一定伤阴现象，是为区别。
总的来说，本方主以甘寒、清中有润，泻中寓补，培土生金，祛邪不伤正，清泻肺中伏火以适稚阴娇脏之性。但是一般类似于泻白散证而没有那么严重的情况，我往往用冰糖雪梨加杏仁、百合，效果也很好。
（2）医案
【案例】患者XXX，女，70岁，咳嗽反复发作2月余。
【主诉】患者于2月前因外感风邪导致咳嗽，痰粘难咯，遂至当地西医院就诊，行X线照胸部正侧位片未见明显异常，服用西药及中成药后未见好转，在当地中医诊所进行中医治疗（具体药物不详）也不见好转，遂来我院要求进行中医诊治。来诊时证见咳嗽，咯痰清晰，下午症状明显，时有呛咳，咳甚可见流泪，无明显咽痛、胸痛，无发热恶寒，无鼻塞流涕，纳眠可，二便正常，舌红少苔，脉数。患者诉平素易感冒，时有手掌针刺痛感。
【体检】 咽稍充血，扁桃体未见肿大，未见脓点，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。
【诊断】中医——咳嗽（热邪壅肺，肺阴受伤）；西医——气管炎
【治则】清热，泻肺，止咳
【方药】泻白散加减
桑白皮15 地骨皮15 苦杏仁15 川贝5 桔梗15 知母10
鳖甲20 紫苑15 款冬花10 甘草6。服药4剂。
【再诊】 患者服药4天后再来诊，自诉症状已见明显改善，咳嗽较前明显减少，仍少少许白痰，且既往手掌针刺痛感亦较前明显减轻，守上方继续服用4剂。
（3）问答
【学生疑问】 从患者初起症状看，患者年龄较大应为外感风寒所致咳嗽，且症状未见明显热象，为何老师在此使用清热之泻白散？
【老师解答】 患者虽前期外感风寒之邪，但外感风邪日久，且现可见呛咳症状，外邪已侵犯肺脏，肺为娇脏，风寒之邪入肺容易化热伤津。再者患者平素易感冒，依据伏气温病之理论，多为肺有伏火，现外邪入侵，引动伏火。患者舌红苔少，脉数，表示肺中有伏热，肺阴受伤。故在治疗上可使用泻白散清热，泻肺，止咳。
【学生疑问】泻白散出自《小儿药证直诀》，为儿科常见药方，但老师你却用于治疗老年人的疾病，而且效果不错，请问老师您在临床治疗上有何心得？
【老师解答】泻白散出自《小儿药证直诀》，原来确为儿科处方，该方原用量也比较少，而且有粳米，炙甘草。在古今许多儿科处方中，有一部分在原方基础上加量而运用于成年人所见疾病，亦可见奇效。现代许多医家常用本方治疗肺炎，支气管炎，肺结核等引发的咳嗽，痰黄，均有较理想的效果。当然，在应用古方时，如果症状较复杂，药味加减亦十分重要，本病例中，在原方基础上加入止咳平喘的紫苑、款冬花、苦杏仁，化痰之川贝，清热滋阴之鳖甲、知母，能明显加强本方清热滋阴，止咳化痰平喘之功效。故在临床治疗上，我们要懂得守，亦要懂得变，守方而变，变不失守，才能更好得发挥方药之功效。
【注】本文为广州中医药大学施旭光教授与钟知霖合作而成。
六、
史欣德运用泻白散的方证探讨与经验总结
泻白散是宋代钱乙所创，其在《小儿药证直诀》一书中记载 泻白散又名泻肺散治小儿肺盛，气急喘嗽。地骨皮、桑白皮炒，各一钱、甘草炙，一钱。上散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。
在《肝热》《肺盛复有风冷》《肺虚热》《肺病胜肝》等篇章中均有相关论述，手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之。壮热饮水，喘闷，泻白散主之。胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。肺病春见一作早晨，肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾地黄丸 治肺泻白散主之。而对于泻白散主治证候描述最为详细者为《小儿药证直决咳嗽》 有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。
将这些论述进行归纳，可以发现泻白散具有以下特点。首先以咳、喘为主症，而其特点为咳而后喘，同时伴有气急、气短、胸闷等症状。其次有身热甚至壮热，欲饮水，不饮水即身热加重等兼证。从体征上看，患者唇色深红，同时有面部水肿。可以说钱氏已将泻白散的基本指征清楚地描绘出来了。
后世医家关于泻白散的论述，后世医家对本方也多有论述，《斑论萃英》
肺热目黄，口不吮乳，喘嗽。《保婴撮要》 肺经有热生疮。《医方集解》 肺火皮肤蒸热，洒淅寒热，日晡尤甚，喘嗽气急。在症状方面多了目黄、口不吮乳、生疮、皮肤蒸热、洒淅寒热、日晡尤甚等。《古今名医力论》提到的喘满肿嗽也是点睛之笔。
文献中关于泻白散不良反应的记载需要注意的是，清代吴鞠通有关误用泻白散出现不良反应的论述，《温病条辨解儿难》 治热病后，与小儿痘后，外感已尽，真气不得归元。咳嗽上气，身虚热者，甚良。若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而川桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨皮，如油入面，锏结而不可解矣。吴氏强调有外感者不可用此方，否则会造成疾病缠绵难愈，而究其原因则与桑白皮、地骨皮两味药物有关。
吴氏采用取向比类的方法认为桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣而地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨 有风寒外感者，而可用之哉！
如此极端的情况笔者未曾得见，但自身却因误服泻白散致使咳嗽迁延2个月余，诸药妄效。
张山雷亦认为 泻白散只可以治热壅，如是寒饮肺闭，误予桑皮、地骨，沉降遏抑，则落井下石之祸也可见判断外感及寒饮的有无在临床使用泻白散时十分紧要。
关于泻白散的方证探讨
史教授以方证相应思想为指导，在分析泻白散应用指征时，一方面参考文献相关记载，另一方面运用以药测证的方法，结合方中药物的功效主治特点，进一步补充方证要点。本方中桑白皮、地骨皮两药起主要治疗作用。
以药测证桑白皮为桑科植物桑的根皮，具有泻肺平喘、利水消肿之功效，用于肺热咳喘，面目水肿，小便不利等症。《名医别录》 主去肺中水气，止唾血，热渴，水肿腹满胪胀，利水道。《本草纲目》 桑白皮专于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者，宜之。又说若肺虚而小便利者，不宜用之。
地骨皮为茄科落叶灌木枸杞或宁夏枸杞的根皮，具有清热泻肺、凉血除蒸的功效，用于肺热咳喘，骨蒸潮热，盗汗吐衄等症。《本经》 主五内邪气，热中消渴，周痹。《本草求真》 能治有汗骨蒸。
咳、喘、水肿、发热等症状钱氏均已谈及。据李时珍言，桑白皮专利小便，且小便通利的患者不宜使用，故方证中除水肿外，当兼有小便不利之证 地骨皮为治有汗骨蒸要药，其止汗除蒸效果甚佳，因而方证中当可见骨蒸、汗出之证。
泻白散方证特点
在临床辨证时，史教授指出方证相应并非简单的症状罗列与对应，而是抓住方证特点，具体而言，应从两方面入手。
一方面应把握主要证候自身的特点，泻白散证的核心症状是咳、喘，其特点是咳而后喘，患者多因持续咳嗽，肺气上逆，不得敛降，出现呼吸急促、短气不能接续等情况，进而发展为气喘，所以多数情况下，咳嗽先于气喘出现。发热为泻白散证的主要症状，《方剂学》教材认为此热不属于外感，乃伏热渐伤阴分所致，故热以午后为甚，其特点是轻按觉热、久按若无，与阳明之蒸蒸发热、愈按愈盛者有别。
另一方面应注意具有特殊意义的兼证，颜面水肿本为常见证候，但若结合口渴、汗出来看，则对辨识泻白散证产生重要意义。凡水肿多为水液内停所致，故多数口不渴，或口渴不欲饮水。凡能汗出者，多能使水液有所出路，故发生水肿者相对较少，但本方证患者，汗出而肿，且欲饮水，如不饮水则身热加重，因而这一组证候为临床辨别泻白散证提供重要线索。
病案举隅
甲状腺功能亢进症患者，女，56岁，2016年10月就诊。患甲状腺功能亢进症10年，口服丙硫氧嘧啶治疗，甲状腺功能控制较佳。3个月前感冒，服抗生素具体不详及感冒清热颗粒等中成药治疗，诸证皆除，独咳嗽不止，时轻时重，近半个月则持续不减，曾服清热化痰止咳诸药皆无效，三碘甲状腺原氨酸T3、甲状腺素T4皆有升高，已增加药量。就诊时咳嗽剧烈，夜间咳甚，影响睡眠，有少量白色黏痰，自觉胸中有憋闷感，莫可名状，气短乏力，心慌汗出，晨起颜面水肿，午后方可消退，舌红，苔薄黄，苔分布不均匀，脉沉而细，沉取不绝。史教授予泻白散原方。桑白皮15g，地骨皮15g，炙甘草5g，粳米1把。5剂后复诊，患者告知服药前3d晨起均咳出较多白色黏痰，且极易咳出，近2d神清气爽，咳嗽大减，夜间可以安睡，仍微有水肿，偶胸中不畅，舌淡红，苔少，脉沉细。前方加沙参10g，麦冬10g，调理5剂而愈。随即复查甲状腺功能，恢复稳定，丙硫氧嘧啶亦减为前量。
按本患者初诊时以咳嗽为主，并有汗出、水肿之症，正符合泻白散方证特点，脉沉而细但沉取不绝，说明并非虚证，乃邪热伏于内，不能外达，亦符合泻白散病机要点。脉证相符，故用泻白散原方收效。二诊诸证减轻，舌苔不复，系久咳伤阴，故用沙参、麦冬养阴润肺以善后。初诊之时，因邪热为去，冒用滋润之品，反失单刀直入之速效。
崩漏案例：患者，女，52岁，2016年4月11日初诊。患者自春节开始，月经淋漓不净，已近3个月，经量极少，呈咖啡色，伴有烘热、盗汗、下肢水肿，时而头晕，口干，大便1～3次d，不成形。唇红，舌暗，苔薄白，脉弦滑数。史教授予桑白皮30g，地骨皮30g，炙甘草3g，粳米1把。服药7剂，4月18日复诊时告知服药3 d后月经已尽，近4d经血未下。今晨偶有少量红色分泌物，烘热、盗汗、水肿均明显减轻。因近日有至交过世，继而失眠，头重，五心烦热，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。原方7剂，另加服中成药加味逍遥丸，7d后复诊告知出血已止，余症皆缓。
按:本案患者以崩漏为主，与肺系喘、咳似无关系。但既有唇红、舌暗等热郁指征，头晕、口干等症提示病位在上焦，又有汗出、水肿这一特异证候组合，因而判断为泻白散证。二诊诸症减轻，则效不更方，但因情志诱因导致失眠、头重故合用加味逍遥丸。