根治性远端胃大部切除术 | 脾动脉干淋巴结(No.11p)清扫

导读

日本胃癌处理规约把No.11分为近侧和远侧，不论病灶部位如何，No.11p都为第2群淋巴结。也就是说，被定义为幽门窦癌必须清扫的淋巴结。脾动脉干距幽门窦较远，但是淋巴管造影显示从No.6穿过胰前至No.11p存在一条较粗淋巴管，幽门部癌比较容易转移到No.11p【下图示意胃淋巴回流】。

写在最前：

• 脾动脉中间部分多蛇行，移动性大，注意不要损伤。

• 脾动脉部分隐藏在胰腺后面，淋巴结清扫时助手的胰腺牵引很重要。

• 从脾动脉起始部向末梢清扫的同时，应该注意胃后动脉起始部。

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脾动脉的走行和分支

脾动脉从腹腔干分出后，有1~3cm隐藏在胰腺后面【图1】。脾动脉多从此处分出胰背动脉。然后脾动脉蛇形屈曲再次出现在胰腺上缘。超过50%存在胃后动脉，一般在脾动脉中部，距根部7~8cm附近脾动脉存在较多分支。在此区域，向胰腺分出胰大动脉。然后脾动脉向脾门走行，以多种形式分出胃短动脉和胃网膜左动脉。

图1 脾动脉走向及分支

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沿胃后动脉的淋巴结

胃后动脉是从贲门到胃体上后壁的营养血管，同样也收纳此部位的淋巴回流【图2】。胃左动脉流域和胃后动脉流域几乎不重叠，而且没有动脉交通支，因此幽门窦癌没有必要清扫此部位。相反，贲门后壁癌属于第1群淋巴结，要彻底清扫。

图2 胃后动脉

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术野的展开

清扫No.11p时第二助手对胰腺的合理牵拉十分重要。同时向上牵拉翻转的胃体，即可暴露胃后动脉区域【图3】。

图3 清扫No.11p时术野的展开

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No.11p的清扫

胰腺上缘淋巴结的清扫从No.8a右侧开始，暴露至肝总动脉根部，露出脾动脉根部。注意常有胃左静脉跨越其前方汇入脾静脉的变异出现【图4】。

图4 胃左静脉走向

脾动脉隐藏在胰腺后，助手可向下牵拉胰腺寻找脾动脉。在胰腺与脾动脉周围组织间的小血管较易出血，属于不宜深入的区域。但是脾动脉弯曲部内侧存在与No.9淋巴结接续的重要淋巴结，应彻底清扫。通常在直视下清扫脾静脉周围淋巴结。

蛇行的脾动脉在胰腺上缘再次出现，此处脾动脉的移动性较大，淋巴结清扫中注意避免损伤。看见胰腺上缘的动脉后，首先在其前方向远侧剥离以明确动脉走行，减少损伤风险。对于移动性较大部分，阻断带向下牵拉也是一种方法。动脉表面小出血由第二助手采用压迫方法止血。

胃后动脉起始部相当于清扫的左缘。胃后动脉起始部较靠内侧时直接结扎切断。向胃方向分离胃后动脉，在小弯侧区分No.1、No.3区域后，比较容易清扫胃小弯后的淋巴结【图3、图4】。

从前向后暴露脾动脉同时清扫No.11p，到达胰腺后Gerota筋膜表层，其深面即为No.16a2 lat区域。