三大策略“五驾马车” 应对癌症头号杀手肺癌
今年11月17日，是第19个“国际肺癌日”，世界肺癌联盟全球性倡议将每年的11月确定为“国际肺癌的关注月”，如今也来到了第19个年头。19年来，“肺癌关注月”的倡议得到了世界各国的积极响应，通过各种宣传活动提高了人们对“防肺癌、抗肺癌”的意识，有力地促进了肺癌的筛查、早期诊断以及规范化诊疗的进步。
从2018年全球预估统计数据来看，虽然肺癌仍然是发病率（11.6%）和死亡率（18.4%）均居世界首位的恶性肿瘤。但近些年来，在西方国家的癌症发病谱中，发病率排第一、第二位的分别是前列腺癌、乳腺癌，而非肺癌。在一些发达国家，由于较多肺癌患者是在早期发现，整体的5年生存率远高于我国，可达到40%以上。相比之下，我国自2004年以来，肺癌一直是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，是名副其实的“癌症头号杀手”！目前，我国肺癌新发病例和死亡病例分别占全部肿瘤发病和死亡的17.1%和21.7%。发病率和死亡率非常接近，其原因主要是由于临床诊断病例多已为晚期，失去了手术机会。我国肺癌患者的预后极差，整体5年生存率仅为16.1%。
在第19个“国际肺癌的关注月”来临之际，如何应对这种严峻的形势呢？为此医纬达专门通过查阅最新证据、整理专家观点，详细梳理了本篇“国际肺癌关注月”专题：三大策略“五驾马车”，应对癌症头号杀手肺癌。
肺癌一般起病隐匿，不易被患者发觉。目前，我国的肺癌患者，确诊时80%多已经是中晚期，预后差强人意。因此，通过“国际肺癌的关注月”的宣传让民众更多地人了解肺癌的病因，从而尽量避免肺癌的主要风险因素，不得或少得肺癌，至关重要。
肺癌的病因，目前尚不完全明确。现有的研究证明，肺癌患病的风险因素主要包括：吸烟、空气污染（大气和室内）、职业有害物暴露、年龄与遗传因素、呼吸系统相关疾病、心理因素及激素水平等等。其中吸烟的危害最大，防肺癌最重要、最需要广泛宣传，也是社会收益最高的，当属全民控烟策略。
几乎人人都知道“吸烟有害健康”，香烟里面含有7000多种化学物质，几百种有害物质，明确的致癌物质有69种（如亚硝胺、苯并芘二醇环氧化物）。大量研究证明，长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者几十倍，甚至几百倍，而且开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。研究数据表明，大约85%～90%的肺癌可归因于吸烟。
尽管这些触目惊心的事实不断被揭开，我国的控烟形势依然不容乐观！据统计，目前我国有3.16亿的烟民，烟民数量居世界之首。同时，还有7.4亿人遭受二手烟和三手烟暴露。
烟民人数居高不下，说明许多烟民只是把“吸烟有害健康”、“吸烟导致肺癌”等看成宣传口号，并没有真正意识到吸烟行为给自己，也给他人带来的实际危害。有人甚至“不信邪”，搬出某某长寿老人也吸烟的例子来佐证。解决这些问题，还是要用事实，用数据说话。
在“不幸”罹患肺癌这个问题上，吸烟与不吸烟者，大量吸烟与少量吸烟者，究竟有什么样的区别呢？这是所有人，特别是烟民们需要弄清楚的问题。《英国癌症杂志》（Br J Cancer）曾发表过一篇经典的论文，很清楚地回答了这个问题：若不吸烟，75岁前罹患肺癌的概率仅为0.3%；如果常吸烟，这个概率将会超过不吸烟的50倍，达到16%；如果每天吸烟的数量超过5支，罹患肺癌的概率将是不吸烟者的830多倍，达25%！也就是说，每天5支烟，4个人里有1人会得肺癌！
那么“有人抽了一辈子烟也没事啊！”的说法，就更是自欺欺人了，因为所谓“没事”只是小概率事件。美国加州大学的学者曾针对820名长期吸烟者进行跟踪调查，而且专门对他们的基因进行了研究。结果发现，其中有90名长期吸烟且活到80岁以上的人，这些人的基因与另外730名同样长期吸烟，但寿命不足70岁的人的基因相比，有更强的体内细胞损伤修复能力。也就是说，那些少数吸烟也还相对比较长寿的人，基因可能天生比较强大，对于烟草的损害较常人有更强的体内细胞损伤修复能力！烟草的危害可能存在个体差异，但并不能改变其有害的大命题。假如你不是想当然地相信自己的基因就是那最强的Top百分之几，还是最好尽快远离吸烟吧！另外，即使是那些长期吸烟还能活到80岁以上的人，假如他们不吸烟，会不会活得更长呢？答案是肯定的，那么有谁会拒绝更长寿吗？！
大力推行戒烟，是减少肺癌发生非常有效的预防手段，这是全球公认的事实。美国自上世纪60年代开始控烟运动，在公共场合全面禁烟，通过几十年的努力，吸烟人数持续降低。如今这一防肺癌策略已经奏效，美国肺癌的发病率和死亡率双双下降。其中从1990年到2014年，美国肺癌男性患者的死亡率下降了43%！美国癌症协会明确指出：国家癌症控制计划的最高优先事项，必须是扩大烟草控制，这是对健康具有最大潜在益处的干预措施。美国学术界也毫无争议地将美国近年来肺癌发病率和死亡率下降的主要功劳，归因于美国的烟草控制策略。
与之相比，我国控烟措施差距十分明显。具体来说，就是要更严格地贯彻好世界卫生组织在公约中建议的，以MPOWER方法更有效地实施控烟措施。MPOWER具体是指：
M代表Monitor，监测烟草使用与预防政策；
P代表Protect，保护人们免受烟草、烟雾危害；
O代表Offer，提供戒烟帮助；
W代表Warn，警示烟草危害；
E代表Enforce，强制禁止烟草广告、促销和赞助；
R代表Raise，提高烟税。
可见，中国的控烟措施还有很长的路，但必须坚持走下去！
原发性肺癌分为非小细胞和小细胞两大类，其中非小细胞肺癌占80～85%。肺癌根据肿瘤的大小，有没有肺门、纵膈淋巴结转移，有没有肺外转移（比如脑转移、骨转移等），从早期到晚期分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。其中Ⅰ期-Ⅲ期，又细分为A、B两期，即IA期，IB期，IIA期，IIB期，IIIA期和IIIB期。ⅢA期以前的非小细胞肺癌，属于外科手术适应症，预后较好，也被称为“临床可治愈”的肿瘤。
肺癌的生存率与其疾病分期密切相关：早期ⅠA期肺癌，通过外科手术切除肿瘤，5年生存率接近100%。ⅠB期以后的生存率逐渐降低，Ⅱ期70～80%，到ⅢA期只有40～50%。晚期不能手术的患者预后较差，有些往往仅能存活一两年的时间。虽然化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗手段，可以有效地提高患者的生存期，特别是近来新的免疫治疗药物的出现，开创了肿瘤药物治疗的新时代，部分肺癌患者经过免疫检查点抑制剂的治疗，甚至可以达到临床治愈，或者五年生存率显著提高的效果。但总体而言，要想提高肺癌的临床治愈率或五年生存率，早诊早治是非常重要策略。只有及早发现早期肺癌，通过外科手术治疗或结合其他治疗，才能得到长期生存获益。
早期诊断，就是要做好肺癌的筛查和定期体检。特别是对高危人群的筛查和定期体检，意义重大。所谓高危人群一般是指：
1、生活在肺癌高发地区，年龄在50岁以上；
2、吸烟指数（每天吸烟包数*连续吸烟年数）≥20包-年；
3、有肿瘤家族史和相关的职业致癌因素，比如煤炭、铁矿、石油、化工等职业致癌因素。
胸部低剂量螺旋CT，是目前最有效的肺癌筛查手段。高危人群甚至40岁以上健康人，每年都应例行胸部CT检查。很多人会问：“明明经常体检，结果一直是'正常’，为什么得了肺癌检测不出来”。对此，专家提示：无论多规律、多昂贵的体检，如果缺少了最关键的低剂量螺旋CT筛查，就可能发现不了早期肺癌。胸片和胸透很难发现早期肺癌，低剂量螺旋CT是目前专家唯一推荐的早期肺癌筛查方法。
总之，通过胸部CT及早发现早期肺癌，是非常重要的措施。就像是打仗，如果在敌方只有一个班的兵力，尽早发现，就可以抓住战机轻而易举地消灭它；但如果这时没发现，等发现时敌人已经壮大成一个整编师的兵力，漫山遍野的涌来，我们自己的军队还不足一个师，这个仗就难打了!不管用了任何手段，包括外科手术、放疗、内科治疗，最终结果失败率还是很高。因此，肺癌筛查、定期体检、早诊早治很重要。
许多人对肺癌存在误区，得了肺癌之后惊慌失措，不能很好地配合医生科学地治疗，也是造成预后差的重要原因。
最常见的误区包括两个方面，即治疗不足和治疗过度。治疗不足主要表现为：把肺癌等同于不治之症，得了肺癌万念俱灰，失去治疗的信心，特别是认为中晚期肺癌没有必要再进行治疗；认为手术会加速肺癌细胞扩散，早期该手术时不愿意手术，选择保守治疗、“带瘤生存”而错失了治愈的机会；认为化疗毒性大，不但不利于治病，反而会让人更快死亡，导致早中期肺癌术后应该联合化疗的而不做化疗；盲目相信偏方，不进行正规的治疗等。治疗过度主要表现为：“恨病吃药”，明明术后辅助化疗按规范三、四个周期就够了，结果化疗了八个周期；盲目用药，不管基因检测结果，不管有靶没靶，就依赖吃靶向药等等。这些都是不可取的。
肺癌治疗的传统“三驾马车”即：手术、放疗、化疗，一直发挥着重要的作用。随着医学科技的发展，治疗肺癌的方法也越来越多，并且越来越精准、有效!目前肺癌的治疗方法早已发展成了“五驾马车”即：手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。
得了肺癌绝对不能惊慌失措六神无主，首先要到正规的医院找专业的医生，进行准确的分期，并在医生指导下，科学选择个体化治疗方案。
一般早期（I期）通过手术治疗，就可治愈，根本不存在中晚期患者才会遇到的“带瘤生存”或“与瘤共存”的问题；中期（II-IIIA期）、（IIIA-IIIB期）可以采用手术为主，或以放化疗及靶向、免疫治疗为主的综合治疗；晚期（VI期）通过药物治疗为主。
值得关注的是，近年来以PD-1/PD-L1抗体药物为代表的免疫治疗药物异军突起，在一部分肺癌患者中已经取得了很好的效果，例如：KEYNOTE-024研究结果显示，帕博利珠单抗单药一线治疗PD-L1高表达肺癌患者，3年生存率达到了43.7%，这是非常了不起进步！目前以帕博利珠单抗为代表的免疫检查点抑制剂药物治疗，获批的适应症已覆盖早、中、晚期肺癌，免疫治疗已成为治愈肺癌的最新希望。
总之，通过积极控烟等减少各种风险因素暴露、早期筛查及早期发现早期治疗、及科学地选择个体化的治疗方案，这三大抗击肺癌的总体策略，并充分运用“五驾马车”分期对待、合理用药，可以让肺癌的发病率降得更低，让患者更早发现更早治疗，让早中期患者“争取治愈”，让中晚期患者“与瘤共存”长期生存，把肺癌向着慢病管理的道路不断推进。