具有PCI史的糖尿病合并稳定型冠状动脉疾病：替格瑞洛+阿司匹林 获益几何？

既往有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史的糖尿病合并稳定型冠状动脉疾病患者，尤其是既往植入支架的患者，具有较高的缺血性事件风险。这些患者一般接受阿司匹林治疗。2019年9月，发表在《Lancet》的一项研究，调查了这些患者是否可从阿司匹林合并替格瑞洛的治疗中获益。

替格瑞洛对糖尿病患者健康结局影响的干预研究（THEMIS）是一项在42个国家1315个地区进行的3期随机、双盲、安慰剂对照试验。

患者的入组标准为：50岁或以上，患有2型糖尿病，接受降糖药物治疗至少6个月，患有稳定型冠状动脉疾病，具有以下3个非互斥条件之一：既往PCI史或冠状动脉旁路移植术史或至少1个冠脉血管造影显示为50%或以上狭窄。

符合条件的患者通过使用交互式语音响应或网络响应系统，按照1:1的比例随机分配至替格瑞洛组或安慰剂组。THEMIS-PCI试验包含了预先定义的既往PCI史患者亚组。

主要的有效性结局指标为心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合指标（在意向性治疗人群中测定）。

研究时限为2014年2月17日～2016年5月24日，共有11154名既往有PCI史的患者（占总体THEMIS试验人群的58%）纳入到THEMIS-PCI试验中。中位随访年限为3.3年（IQR，2.8～3.8）。

既往有PCI病史组中，替格瑞洛组比安慰剂组发生首要有效性结局事件的患者少（404/5558（7.3%）vs 480/5596（8.6%）；HR，0.85（95% CI，0.74~0.97）；P=0.013）。既往无PCI史的患者未观察到类似的结果（P=0.76；交互作用P=0.16）。

两组因心血管疾病死亡的患者比例相似（替格瑞洛vs安慰剂：174（3.1%）vs 183（3.3%）；HR，0.96（0.78～1.18）；P=0.68），全因死亡率亦是如此（282（5.1%）vs 323（5.8%）；0.88（0.75～1.03）；P=0.11）。

替格瑞洛和安慰剂组分别有111/5536人（2.0%）和62/5564人（1.1%）发生TIMI大出血（HR，2.03（1.48～2.76）；P＜0.0001），分别有6/5536人（0.1%）和6/5564人（0.1%）发生致命性出血（1.13（0.36～3.50）；P=0.83），分别有33人（0.6%）和31人（0.6%）发生颅内出血（1.21（0.74～1.97）；P=0.45）。

替格瑞洛改善了净临床获益：519/5558人（9.3%）vs 617/5596人（11.0%），HR=0.85（0.75～0.95），P=0.005，并且此获益不考虑最近期行PCI手术的时间。相反，既往无PCI史的患者并非如此，交互作用P=0.012。

结论显示，对于具有既往经皮冠状动脉介入治疗史的糖尿病合并稳定型冠状动脉疾病患者，替格瑞洛合并阿司匹林治疗，可降低心血管死亡、心肌梗死、卒中的发生率，但也可增加大出血的发生率。在这个大型的易于鉴别的人群中，替格瑞洛产生了良好的净临床获益（比无PCI史的患者多）。结果表明，对于具有较高缺血风险和较低出血风险的耐受抗血小板治疗的具有PCI史的糖尿病患者，可考虑长期使用替格瑞洛加阿司匹林。

（选题审校：王楚慧  编辑：常路）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1169-1180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31484629