ICU患者预防应激性溃疡 部分患者无获益反有害
重症监护病房（ICU）虽然普遍开具抑酸剂预防应激性溃疡，却缺乏确凿证据。2019年2月，发表在《Intensive Care Med》的一项系统评价更新，对成人ICU患者预防与不预防的最新证据进行了评估。
入住ICU的患者大都有应激相关胃肠道（GI）粘膜损伤风险，并可能进一步进展为溃疡和出血。近期有报告显示，ICU患者的胃肠道出血发生率为5%～10%，且可增加死亡风险和延长住院时间。
然而，支持成人ICU患者预防应激性溃疡的证据，数量有限且质量较低，没有确凿证据表明能带来获益，国际指南的相关推荐也相互冲突，但ICU仍常规预防应激性溃疡。
更为重要的是，有人提出，预防应激性溃疡可增加心肌缺血、艰难梭菌肠炎和医院获得性肺炎的风险。那么，ICU患者预防应激性溃疡，有无必要？
最近发表了多项ICU预防应激性溃疡的相关研究，包括知名的SUP-ICU。因此，丹麦的研究者对成人ICU患者预防与不预防应激性溃疡相比较的随机临床研究系统评价进行了更新和试验序贯分析（TSA）。
纳入的随机临床研究，评估了PPI/H2RA vs安慰剂/不预防对ICU患者死亡率、胃肠道（GI）出血、严重不良事件（SAEs）、健康相关生活质量（HRQoL）、心肌缺血、肺炎、艰难梭菌肠炎的影响。
研究人员纳入了42项研究，涉及6899名ICU患者，3个研究总体偏倚风险为低。
研究结果显示，未发现预防应激性溃疡可影响死亡率（相对风险，1.03；95% CI，0.94~1.14；TSA调整CI，0.94~1.14），但是与安慰剂/不预防相比，所有类型胃肠道出血发生率均降低（0.60；95% CI，0.47~0.77；TSA调整CI，0.36~1.00）。
常规Meta分析表明，临床重要胃肠道出血降低（RR，0.63；95% CI，0.48~0.81），但是TSA调整CI （0.35~1.13）表明缺乏确凿证据。
总之，该项系统评价的更新，驳斥了死亡率相对改变20%的观点。胃肠道出血的发生率虽降低，但是临床重要的胃肠道出血是否降低，缺乏确凿证据。对严重不良事件、健康相关生活质量、肺炎、心肌缺血和艰难梭菌肠炎的影响，仍无定论。
ICU患者发生胃肠道出血的比例虽为12%，没有干预患者发生临床重要胃肠道出血却只有5%。因此，胃肠道出血，包括临床重要的胃肠道出血，是成人ICU患者一个虽重要却罕见的事件。然而，现实情况是，4名成人ICU患者，3名患者会进行应激性溃疡预防。
上述研究结果表明，预防应激性溃疡虽然胃肠道出血减少了近50%，临床重要的胃肠道出血也减少了一点，但没有发现可降低死亡率，尚不足以作为使用PPI / H2RA对 ICU患者预防干预的证据。但对于活动性胃肠道出血患者，仍应保留抗酸治疗。
此外，最近发布的SUP-ICU试验中的预先计划的亚组分析表明，与安慰剂相比，分配至PPI的患者中，简化急性生理评分II超过53的患者死亡超出预期，表明最严重的患者可能因预防性用PPI而受到伤害。
另一方面，预防性PPI似乎并没有显著增加严重不良事件的数量，包括院内感染和心肌缺血。
因此，需要更多研究依据疾病严重程度分层分析预防应激性溃疡的总体效果，以及更多有关长期结局、健康相关生活质量和经济学分析的数据。依据目前的证据，临床医生对ICU患者预防应激性溃疡，还需谨慎。
（选题审校：苏珊 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：）
相关链接：Intensive Care Med. 2019 Feb;45(2):143-158
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30680444