指南与共识｜局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020版）
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组,中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺与甲状旁腺专家委员会. 局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(4):369-376.
局部晚期甲状腺癌手术治疗中国
专家共识（2020版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组
中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺与甲状旁腺专家委员会
中国实用外科杂志,2020,40(4):369-376
基金项目：北京市科学技术委员会科技计划课题（No.Z141107002514102）；上海交通大学优秀专病诊治中心资助基金（No.2014年4号）
通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；樊友本，E-mail：fanyouben2006@163.com
1 术前准备
1.1 诊断与评估
1.1.1 专科评估 （1）专科病史采集：病人主要症状，如颈部疼痛或肿块，肿物生长快慢，有无声音嘶哑、呼吸困难以及吞咽梗阻。既往身体健康和检查情况，患病史和治疗情况。如有甲状腺手术史，详细了解术前检查结果、手术范围、术后病理检查结果和并发症情况；131I治疗情况，包括给药剂量、次数，甲状腺床吸碘情况，肺、骨、脑等远处是否存在转移和吸碘情况，治疗效果随访和评估；内分泌治疗情况，如促甲状腺激素（TSH）抑制程度、药物副反应、甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体变化。（2）专科体检：颈部甲状腺肿块或转移淋巴结的体检非常重要，包括肿块及淋巴结部位、大小、数目、质地、边界、活动度、压痛及原有手术瘢痕的走向；颈部是否过于细长或短胖，是否有气管造口。
1.1.2 全身评估 病人的一般情况，如心脏、肺、肝、肾功能状况；是否存在高血压和糖尿病；是否服用抗凝药物和抗血小板药物；是否明显肥胖或营养不良；精神心理状况是否良好，是否存在其他较重疾患。病人及家属对疾病严重程度的认知和心理预期；对诊治的积极性和依从性；对手术并发症和不良后果的认可度；对诊治的经济投入和人力护理投入。
1.2 术前检查
1.2.1 实验室检查 包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙型肝炎、梅毒、艾滋病（HIV）、甲状腺功能全套检查以及Tg、Tg抗体、抗过氧化酶抗体、降钙素、甲状旁腺激素（PTH）、血钙等检测［4-5］。
1.2.2 常规辅助检查 心电图和胸部X线检查；高危病人须完成24 h动态心电图、心脏超声、胸部CT、肺功能检查以及血气分析。电子喉镜声带功能检查［6］；甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒超声检查；行颈部增强CT检查全面了解甲状腺、颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈静脉、上纵隔等组织器官是否受侵。常规完善肺、骨等部位影像学检查，初步了解全身转移情况。
怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时，行颈部增强MRI检查，其可提供更有价值的侵犯信息，便于术前了解是否需要联合器官切除和重建。可疑气管腔内侵犯时，可行纤维支气管镜检查 活组织检查，进一步明确诊断和了解侵犯程度、范围，便于引导麻醉插管，或预判手术切除范围和规划重建方案。气管狭窄或肿瘤侵犯引起严重呼吸困难，预计麻醉插管十分困难时，也可选择术前行气管支架置入，或麻醉前气管切开甚至股血管插管行体外膜肺氧合循环（ECMO）。对于可疑食管侵犯，行食管造影或食管镜检查 活组织检查，了解食管侵犯程度和范围，既有利于排除颈段食管癌、下咽癌，更便于规划食管病灶切除重建方式。对于怀疑全身转移的部分病例，或存在高侵袭性病理学分型如髓样癌、低分化癌或未分化癌，可行全身PET-CT检查、骨扫描以及远处转移器官的超声、CT、MRI检查。如果明确颈动脉受侵考虑切除重建，术前可行脑血管及颈动脉血管造影（DSA）检查及同侧颈内动脉回流压测定，更精确判断大脑血循环对侧代偿的情况。
1.2.3 病理学检查 建议行细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytopathology，FNAC），甚至辅以基因检测，以明确病理学诊断［7］。如考虑此诊断不准确特别是怀疑甲状腺恶性淋巴瘤或未分化癌时，宜行粗针穿刺组织学检查［8-9］。
1.2.4 总体评估 局部晚期甲状腺癌病人多数是由于就诊时间较晚，耽误了病情，少数病人是因为既往手术后残留或复发［10］。宜总体评估肿瘤可切除性、手术策略、拟用术式、手术安全性、手术获益和风险、手术关键步骤、术中应急方案、术后并发症处理、术后辅助治疗和额外护理、手术和康复费用。
推荐1：局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查，必要时补充颈部增强MRI检查等。（推荐等级A）
推荐2：局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断，必要时行基因检测。（推荐等级A）
2 手术适应证与禁忌证
2.1 手术适应证 （1）影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，原发或复发，可伴有颈部淋巴结转移。（2）FNAC诊断为甲状腺癌；或颈部淋巴结细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）考虑甲状腺恶性肿瘤细胞，穿刺洗脱液Tg明显升高［9，11］。（3）影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。
2.2 手术禁忌证 （1）合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍。（2）严重凝血功能障碍。（3）全身情况差、预期寿命短，手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量。（4）肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。
2.3 多学科会诊 局部晚期甲状腺癌手术范围较广，手术时间较长，手术创伤较大，手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高，甚至术中术后需要特殊处理，如气管切开或气管切除重建、喉切除、胸骨劈开、食管切除重建、大血管分离或切除重建、皮瓣转移或移植等，至少需要麻醉科会诊，预约术后重症监护（ICU），必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊，讨论手术风险、最佳术式和应变方案。极少数病人可考虑分期手术或重建。也有研究报道，对于特别严重的局部晚期甲状腺癌可行短期新辅助靶向治疗，缩小肿瘤，从不可切除变为可切除。如有心血管系统疾病如严重高血压、放置心脏起搏器或心脏支架须请心内科会诊；如合并严重糖尿病等其他疾病也需要请相应科室会诊，妥善处理。术后131I治疗、内分泌抑制治疗、靶向治疗、外放射治疗也应做相应的协调和计划。
2.4 术前准备 如伴有严重贫血，术前需要输血。如病人服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，须停用时间>1周；如服用华法林等抗凝药，术前换用低分子肝素7 d。术前1 d停服沙坦类降压药改为其他类降压药，保证血压控制良好。如存在肝功能不全，需要给予护肝治疗。如营养不良，需要加强肠内或肠外营养。如伴有肺部感染咳嗽，需首先控制肺部感染。如术前估计术中可能发生失血较多情况，术前需要备血。麻醉前或麻醉完成后留置胃管。尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施，如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术。术前预防性应用抗生素，留置导尿管。
2.5 手术资质 主刀医师应具有丰富的甲状腺外科或头颈外科手术经验。对于独立完成困难，或手术特别复杂如气管、食管、喉、大血管及纵隔等严重侵犯，≥2个重要器官同时受累，或者有多次手术史的病例，需要进行MDT讨论，共同制定诊治方案，多科联合手术，以提高肿瘤R0切除率，更好地保护器官功能，降低手术风险和并发症发生率。
推荐3：局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。建议MDT讨论，共同制定诊治方案及联合手术，以提高切除率，更好地保护器官功能，降低手术风险和并发症发生率。（推荐等级 B）
3 手术治疗
在保证手术安全的前提下，尽可能完成R0切除，可明显延长生存期，降低复发率［12-13］；即使仅能达到R1切除（即仅显微镜下肿瘤残留），通过后续131I治疗或局部外放射，仍能获得良好的局部控制率；对于重要组织或器官的重建，须慎重；须严格控制手术并发症，如声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退、术后大出血、创面感染、乳糜漏、窒息、食管瘘、皮瓣坏死［14-16］。局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡，合理应用损伤控制和加速康复外科理念。 3.1 喉返神经侵犯 规范熟练地应用术中神经监测，有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经，减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤［17-18］（推荐等级A）。单侧喉返神经受侵较为常见，如术前声带正常，尽量仔细剥离肿瘤（推荐等级B）；如术前声带麻痹，可切除受侵犯的喉返神经节段，缺损较短尽量行喉返神经端端吻合，缺损段较长且无法行端端吻合时，可以考虑行颈袢和喉返神经入喉端吻合，以改善术后生活质量［19-21］。对于双侧喉返神经受侵，尽可能保留一侧喉返神经解剖和功能完整［22-23］。如果双侧喉返神经解剖或功能不完整，术毕须行气管切开。行半喉切除或气管部分切除重建时，同样至少保护一侧喉返神经解剖和功能完整，有助于气管套管堵管和顺利拔除。
推荐4：术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时，需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好，以避免气管切开，在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。（推荐等级A）
3.2 甲状旁腺功能保护 局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺 行单侧或双侧中央区淋巴结清扫，术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。须认真寻找分辨保护上、下位甲状旁腺及其血运，尤其是单侧或双侧中央区淋巴结明显转移，或肿瘤明显增大、外侵、伴发严重桥本甲状腺炎，或前次手术可能已经损伤甲状旁腺功能的病人［24］。精细化操作，高度警惕，合理使用纳米炭负显影技术、PTH试纸检测技术等，及时移植意外切除或血运不佳的甲状旁腺，均是明显减少永久性甲状旁腺功能减退的有力措施。由于上位甲状旁腺相对固定，其周围不容易发生淋巴结转移，尽可能辨认后原位保留上位甲状旁腺及其血管蒂和周围脂肪垫［25］。术后密切监测血钙和PTH，适当静脉注射或口服补钙、活性维生素D。
推荐5：除非明确肿瘤侵犯，否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供；对于下位甲状旁腺，应注意仔细分辨和原位保护，如不慎切除和血供不佳，应尽快移植。（推荐等级B）
3.3 气管侵犯的处理 颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈“Ω”型环绕，是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困难，手术切除是惟一治愈的手段［26］。（1）仅侵犯气管外膜，可局部削除。（2）侵犯气管壁软骨环和软骨环之间纤维组织，或达到黏膜层甚至气管腔内，需要局限全层切除气管壁。术中切缘距离肿瘤至少0.5 cm，须对切缘行术中冰冻切片病理学检查证实阴性。通常，侵犯气管切除后缺损不大，重建方式有两种：①气管袖状切除后端端吻合。袖状切除长度一般不宜>2.5 cm，切除长度较长时，喉部或胸段气管适当松解，以减少吻合口张力。术毕常规将下颌皮肤间断牵引缝合到胸部，术后使头颈弯曲，并佩戴颈托。如果喉返神经保护良好，一般不行气管切开造口。②窗式切除后胸锁乳突肌锁骨膜瓣转移缝合，多需要另外行气管造口。一般用于缺损长度较长无法行袖状切除，而宽度一般<气管环周的1/2。③偶尔碰到极少范围侵犯，可以局限切除，局部拉拢缝合［27］。（3）广泛侵犯，切除后缺损较大者采用：①游离复合自体组织瓣修复等技术进行缺损修补。②直接行喉旷置和远端气管造口术，以待二期重建（如局部皮肤转瓣修复）。（4）对确实无法切除、有窒息或明显咯血症状时，可行气管支架置入、气管切开造口等。
手术后应评估气道通畅情况及吻合口是否满意。一般待拔除气管插管后再由监护病房转回，尽量避免延迟拔管和机械通气。若气道有暂时性不畅，可考虑行气管切开，切开处应远离吻合口以免影响吻合口血液供应。术后行雾化吸入治疗可缓解气管痉挛，减少呼吸道分泌物，减轻炎性反应。术后保持引流通畅，常规抗感染治疗。咳痰困难时定期吸痰和拍背，严重时仍须行气管切开。
推荐6：气管外膜表面受到侵犯，可行局部削除；气管壁或腔侵犯，行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；广泛侵犯切除后，宜行游离复合组织瓣修复，或喉旷置，远端气管造口。（推荐等级B）
3.4 食管侵犯的处理 局部晚期甲状腺癌或部分中央区转移淋巴结可侵犯食管，尤其是左侧，常同时伴有喉返神经侵犯或气管侵犯。侵犯食管后可逐渐发展引起吞咽困难、消化道出血，推荐行手术切除［28］。术前常规留置胃管有助于术中辨认食管。
多数情况下仅侵犯食管肌层，少数情况下侵犯深达食管黏膜。（1）仅侵犯肌层时，可以局限切除后将食管肌层缝合；如肌层侵犯范围较广，切除后可用胸锁乳突肌瓣覆盖修复。（2）局限侵犯食管全层，不超过半周，也可全层切除，无张力分层横行缝合。（3）食管半周至全周受侵时，则需要行节段切除，切除后形成的环周缺损可以选择多种皮瓣一期修复［26］。大的缺损需要游离空肠代食管，甚至采用胃上提术式。具体选用何种术式个体化修复，取决于局部组织和血管条件，以及修复团队的经验和偏好。对于确实无法切除合并吞咽困难的病人，可行胃或空肠造口术。
食管由于血运较差，手术后容易发生食管瘘并发感染，腐蚀颈部大血管，导致大出血危及生命，需要颈部充分引流；禁食1~2周以上；术后常规抗感染治疗。常规行食管造影无食管瘘时可从流质、半流质逐渐过渡至软食。
推荐7：对于局部晚期甲状腺癌侵犯食管，仅侵犯肌层时，可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限全层侵犯，切除后可缝合修补；范围广泛的全层侵犯，切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式修补。（推荐等级B）
3.5 喉及下咽侵犯的处理 甲状腺位于喉下方，甲状腺癌单纯侵犯到喉或下咽比较少见，常同时伴有气管的侵犯。甲状腺癌可以直接侵犯甲状软骨板或从甲状软骨板下方梨状窝入喉。甲状腺癌预后相对好，慎行全喉切除术。下咽侵犯多较隐匿，范围较小，局部切除后一期缝合［29］。（1）局部外压为主，部分区域存在浅层浸润，以剥离局部切除为主。（2）对于浸润性病变，则需要相对安全的切缘，应彻底切除受累组织［28］。①甲状腺癌侵入一侧喉腔或甲状软骨前部，根据受侵犯的范围可选择部分喉切除、垂直部分喉切除术或喉次全切除术 。②肿瘤仅侵犯一侧甲状软骨、环状软骨及喉黏膜，或经甲状软骨后缘突入梨状窝或声门旁间隙，可选择垂直部分喉切除术。③肿瘤侵犯两侧甲状软骨，但一侧环状软骨及环杓关节尚未受侵犯，可选择喉次全切除术或环舌会厌吻合术。④肿瘤经环甲膜或环状软骨侵犯声门下区，可切除环状软骨弓及甲状软骨下部后行气管甲状软骨吻合术。⑤肿瘤侵犯喉和气管范围广泛，环状软骨严重破坏，双侧环杓关节侵犯或气管软骨环受侵范围>6个气管环、病变长度>3 cm，上下吻合困难时行全喉切除术，并于气管远端行气管永久性造口。⑥未分化甲状腺癌或其他特殊类型甲状腺癌（如鳞癌）由于恶性程度极高，如侵犯喉、气管，预后很差，须行手术治疗者，建议切除全喉及所累气管，或仅行气管切开或气管支架植入。
推荐8：甲状腺癌侵犯喉下咽较少见，如为浅层浸润，可以局部切除；如浸润较深，可能需行半喉切除或喉次全切除术。（推荐等级B）
3.6 颈部大血管侵犯的处理 术前应仔细评估胸、颈、颅内动静脉形态与通畅情况，查体了解颈动脉、上肢动脉搏动情况，测量并比较双上肢血压，观察头面部静脉回流情况。多普勒超声检查主要用于观察颈动脉颅外段的狭窄及闭塞、肿瘤侵犯情况。怀疑有颈或头臂动脉、静脉受侵犯时，建议行影像学检查如MRI 或CT，可对主要血管及其分支完成清晰的成像以及显示肿瘤与血管相互关系及侵犯程度。在明确血管已受侵犯需要术中处理时，应于术前行脑MRI 、颅内血管造影CT成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）检查大脑动脉环（Willis环）是否完整，明确是否存在近期梗死灶。Willis环不完整，或梗死灶易发生缺血再灌注损伤时，应慎重选择手术方案。数字减影血管造影（DSA）仍是诊断血管疾病的金标准，当上述无创影像学检查仍不能明确是否有血管侵犯及其程度或需要动态了解血流情况时可行DSA［30］。
3.6.1 颈内静脉侵犯的处理 （1）一侧颈内静脉壁侵犯：局限切除修补或直接结扎切除，可通过对侧颈内静脉回流代偿，不会引起头面部明显水肿和静脉回流障碍。（2）双侧颈静脉受侵犯：至少保护好一侧颈内静脉回流通畅，条件允许时可行受侵静脉切除吻合。双侧颈内静脉同期切除风险极大，一般不予推荐，否则须保护好双侧颈外静脉用于代偿。对于大的静脉癌栓或血栓，术前做好定位诊断，术中宜在近心端预阻断，防止栓子脱落，必要时可以预先对远端静脉采用介入方法进行气囊堵管。
3.6.2 动脉侵犯的处理 与颈内静脉受侵相比，甲状腺癌侵犯颈总动脉、颈内动脉颈外动脉分叉处、头臂动脉较少见。（1）仅有动脉外膜侵犯时，可仔细剥除。如剥除后外膜受破坏，可局部补片修复动脉。（2）严重侵犯颈动脉壁时，如长度1 cm，可行节段切除 端端吻合。（3）侵犯范围较广时，切除后缺损较长，常需要移植人工血管或一段大隐静脉进行间置吻合。
颈动脉修复或重建伴随的严重风险为脑梗死。术前除通过影像学检查仔细评估胸颈部动脉侵犯情况外，还必须进行头颅MRI了解大脑基本情况，并进行CTA或MRA了解左右脑之间血管交通情况。如该交通狭窄或缺失，应在术中备动脉转流装置，避免颈动脉修复重建时出现脑梗死。术前备血并准备血管操作器械。肿瘤紧密侵犯或包绕动脉者，可以在肿瘤远近端分别游离阻断血管，再大块切除病灶；如担心缺血时间长，也可预先在肿瘤远近端进行血管转流。如果肿瘤侵犯动脉<1/2周径，长度<2 cm，可以首先尝试剥除，以减少动脉阻断风险，但需预置动脉阻断带（不收紧）以防分离过程中动脉术中破裂。阻断颈动脉前，须给予肝素抗凝、适当升高血压。使用无创血管缝线可靠缝合血管，整个颈部术野也应严格止血。术后给予静脉抗凝和口服抗凝治疗。计划术后行外放射辅助治疗的病人，宜使用自体静脉移植。
如动脉切除范围更广、更复杂，可在颈胸部进行多种方式的动脉旁路重建。
推荐9：甲状腺癌侵犯颈内静脉壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但须保持对侧颈内静脉通畅。颈动脉侵犯少见，多为外膜累及，可以仔细剥除；对于动脉全层侵犯，切除后多须移植自体静脉或人工血管，注意术前认真评估脑供血情况和防止脑梗死致偏瘫。（推荐等级B）
3.7 皮肤肌肉广泛侵犯的处理 甲状腺癌单纯侵犯颈部皮肤和肌肉较少见。切除后，创面留下较大皮肤、组织缺损，难以直接缝合，需要采用带蒂或游离肌皮瓣修复。虽然颈部占体表面积和容积的比例不大，但切除甲状腺癌及其周围受累的器官和组织，不仅造成皮肤缺损，还会使颈部血管、神经、气管、食管等器官暴露，缺少软组织的保护与支撑，因而仅选用皮肤瓣移植加以覆盖并不够。临床上，对于甲状腺癌较广泛侵犯皮肤肌肉的病例，不能仅根据皮肤缺损面积的大小判断病情的严重程度和预估修复的难度。只有进行带皮肤的复合组织移植，才能在有效完成颈部器官覆盖的同时，利用组织瓣中的肌肉组织有效地充填肿瘤切除后颈部的软组织容量缺失，并提供血液供应支持，为上述颈部重要器官提供保护和支撑。肌皮瓣还可直接用作气管与食管等空腔器官的修复。（1）带蒂的胸大肌肌皮瓣是常用的修复组织，方便可靠。其肌皮瓣供区距离肿瘤切除部位较近、肌皮瓣成形的操作相对简单、用途多样，其血管蒂在解剖学上十分稳定，变异少，血供丰富。（2）背阔肌肌皮瓣用于头颈部的修复再造。由于此组织瓣表面面积大，多用于修复较大面积的缺损。其血管蒂长度平均可延伸至约10 cm，容许肌皮瓣有足够大的旋转弧，可以在不进行吻合血管操作的条件下转移至比较远的位置。血管解剖恒定，易于寻找、分离和切取。（3）如局部条件受限时也可采用前臂肌皮瓣、股前外侧肌皮瓣修复。各中心选择肌皮瓣时可根据自身技术特点选择操作熟练且适合病人的方案。
推荐10：局部晚期甲状腺癌广泛侵犯皮肤肌肉，切除后，建议可用游离或不游离的带蒂肌皮瓣等修补充填，以保护颈部重要器官。（推荐等级B）
3.8 上纵隔侵犯的处理 甲状腺癌原发灶长入上纵隔，部位较深，可能侵犯上纵隔血管，甚至侵犯胸骨柄，或上纵隔存在明显淋巴结转移，如仅从颈部进行手术，难以彻底切除肿瘤或清扫淋巴结，也易引起血管损伤大出血，往往需要正中纵向、正反“L”或倒“T”型劈开胸骨，有时也可切除病灶侧锁骨头，或侧进胸手术。条件允许的情况下可行腔镜辅助或联合胸腔镜，清晰显露处理上纵隔或颈胸交界处，切除病灶。术前常规行颈胸增强CT检查了解病灶及转移淋巴结波及范围。术毕冲洗后，检查有无活动性出血点及漏气，如有纵隔胸膜破损须及时缝合、术区放置负压引流，胸骨以钢丝可靠固定［31-32］。
推荐11：甲状腺癌原发灶可能侵犯上纵隔血管，或上纵隔存在明显淋巴结转移，建议胸骨劈开手术。也可尝试腔镜辅助下纵隔淋巴结清扫。（推荐等级C）
4 并发症防治
4.1 术后出血 术后出血是甲状腺手术最严重的并发症之一。因为颈前区是一个相对封闭的狭小空间，出血较少时即可明显压迫气管，导致喉气管水肿狭窄，引起呼吸困难、窒息甚至死亡，凶险程度远甚于身体其他部位术后出血，必须高度重视和积极防治［33-35］。
3.7%的甲状腺手术病人在围手术期使用过抗凝药物（如华法林），而静脉使用抗凝药物出血发生率增加26.8倍；25%~30%的病人使用过抗血小板药物（如阿斯匹林、氯吡格雷等），围手术期服用抗血小板药物术后出血发生率提高5.5倍［36］。建议术前停用抗血小板药物1周，停用抗凝药物改为低分子肝素桥接1周。
术中对于较粗血管予以双重结扎，必要时缝扎；使用能量器械对直径3~5 mm的血管离断时，宜采用移行凝闭法。术中创面少许渗血可考虑使用快速可吸收止血材料创面喷洒止血。术中创面常规放置引流管，确保引流通畅。术后并发气管瘘、咽瘘、特别是食管瘘和严重感染可导致术后延迟性大出血，须认真防治瘘及其感染。
4.2 术后感染 术后颈部浅表感染是指只涉及皮肤或皮下组织的切口感染，常表现为伤口局部肿胀、发红以及有明显压痛，甚至有脓性分泌物自伤口内溢出，可伴有轻微的吞咽不适或咳嗽等症状，常无发热。局部引流通畅至关重要。切口化脓时，应立即拆除缝合线，扩开切口，彻底清创，剪去已经坏死的皮下组织，充分引流，延期缝合。可适当按经验使用广谱抗生素，后期根据细菌培养和药敏试验来调整抗生素使用方案。
术后颈深部感染是指涉及筋膜和（或）肌层的感染。常表现为颈深部脓肿，严重者甚至出现坏死性筋膜炎。疾病进展快，病情危重，预后差，甚至存在死亡风险。对坏死皮肤、筋膜、肌肉进行广泛切除、清创和放置引流是最重要的手术治疗方式。特别注意感染是否累及胸腔，必要时行胸廓切开或胸腔引流。另外，尽早全身应用大剂量抗生素也非常重要，首选青霉素或头孢类抗生素，常须联合抗厌氧菌类抗生素。全身症状较重者可同时应用糖皮质激素，尽早根据脓液培养结果及药敏实验选择针对性抗生素治疗方案。
4.3 乳糜漏 颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生率为1%~3%［37］。以术中预防为主，清扫双侧颈静脉角处淋巴结应采用结扎离断，避免能量器械直接切割。术毕关切口前仔细检查，一旦发现乳糜漏，仔细可靠结扎缝合。术后乳糜漏24 h内引流量<500 mL者宜禁食或无脂饮食、负压引流、局部加压包扎等多可治愈。如>500 mL或保守治疗无效多需再次行颈部手术探查缝扎瘘口，局部可用肩胛舌骨肌填塞加强。顽固严重的乳糜漏可通过胸腔镜结扎胸导管。
4.4 呼吸困难 常规甲状腺手术后发生呼吸困难甚至窒息极少见，局部晚期甲状腺癌术后发生呼吸困难风险增高。如预判不足，处理欠妥，病人有可能因急性呼吸道阻塞瞬间死亡，或因脑缺氧时间过长造成脑死亡等严重后果［38］。
常见原因包括：（1）术后出血。建议术前停止吸烟，控制肺部感染，呼吸锻炼，防止术后剧烈咳嗽出血；术中仔细彻底止血；术后床边常规放置气管切开包，一旦出现出血压迫症状，床旁迅速敞开伤口解除压迫［39-41］。（2）双侧喉返神经损伤。建议尽可能行术中神经肌电监测，若双侧喉返神经功能受损则须术中行气管切开或一侧声带后份切除。（3）气管痉挛。发生气管痉挛后，气道管腔变窄，通气障碍，出现呼吸困难甚至窒息。一旦怀疑应立即给予吸氧、静脉注射地塞米松，缓解气管痉挛；若处理无效，气管插管往往不宜成功，应进行紧急气管切开［34］。（4）喉头水肿。轻度喉头水肿应给予半坐位、吸氧、静脉注射糖皮质激素改善症状。但如症状不能缓解，甚至进行性加重，则应考虑尽早行气管插管。若插管延迟，病人会在短时间内病情急剧恶化而造成插管困难，则此时应紧急行气管切开术；同期双侧颈部淋巴结清扫后喉头水肿明显重于单侧颈部淋巴结清扫者，如合并一侧喉返神经麻痹时，病人出现迟发型呼吸困难风险较高，建议加强术后护理吸痰咳痰，必要时使用激素，床旁备气管切开包，甚至直接行预防性气管切开。（5）呼吸道分泌物阻塞。术前应指导病人学习有效的咳嗽排痰动作。拔管前尽量吸尽口腔和气管内分泌物。术后给予镇痛、雾化吸入，并协助咳嗽排痰。如病人虚弱而无力排痰，应给予口鼻腔吸痰。若仍未能改善，应立即行气管插管或气管切开，吸净阻塞痰液，恢复气道通畅。（6）气管塌陷等极为罕见，对于巨大肿瘤长期压迫，气管软化塌陷的病人术中应行气管悬吊，严重者可考虑气管切开或气管支架置入。
推荐12：术后对于喉头水肿以及气管压迫、痉挛、堵塞等危急并发症须尽快行气管插管或气管切开术，开放气道。（推荐等级A）
4.5 食管瘘、咽瘘和气管瘘的处理 对于锐性剪刀或刀片切开的创缘，术中应仔细缝合，行无张力吻合，血运良好是防止发生气管瘘、食管瘘、咽瘘的关键。术中气管食管旁放置引流管。若术后引流或造影提示气管瘘、食管瘘、咽瘘，首先禁食，保证引流通畅，切口换药，瘘口常能自行愈合。若保守治疗无效，瘘口感染局限，可待感染控制后3~6个月再行游离皮瓣修复；若感染扩散至大血管旁，须行局部清创处理以防大血管感染出血危及生命。
5 其他治疗
近年来，有研究报道采用非手术方法治疗持续复发的甲状腺癌，如经皮无水酒精注射和各种消融技术等。须重视这些治疗方法引起的并发症，例如，注射酒精外渗可引起颈部疼痛，也有比较罕见的出现声音嘶哑和甲状旁腺功能减退，还有一潜在的并发症是可能引起周围组织纤维化和硬化，继而影响进一步手术治疗。消融操作中对于周围组织的热损伤也应引起注意。上述方法目前仅限应用于手术困难或无法耐受手术的病人，而且应仅限在经验丰富的医学中心开展，其作为一种手术替代方法，不应广泛推广。 推荐13：不应该对可手术切除的甲状腺癌进行经皮无水酒精注射和消融等治疗。（推荐等级I）
6 术后管理
6.1 PTH血钙监测 甲状旁腺功能减退可引起病人口唇周围、手足麻木感和Chovestek征（ ）、Trousseau征（ ）。因此，术后第1天监测PTH和血钙，常规预防性静脉补钙。如临床和实验室检查证实确有术后甲状旁腺功能减退，除继续静脉补钙外，应逐渐过渡至口服补充骨化三醇和钙剂，适时调整剂量，防止发生低钙血症引起不良事件。
6.2 留置引流管 术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况，便于及时发现出血或乳糜液，引流量＜（10 ~20）mL/d时拔除引流管。
6.3 观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态，可使用神经营养药，如出现气道阻塞，则及时行气管切开或插管辅助通气。
6.4 其他 镇痛、祛痰、引流管护理等同常规甲状腺手术。合理运用加速康复外科和损伤控制手术理念。无论经口或管饲，术后足够营养支持均有利于伤口愈合。引导病人做颈部康复运动。
推荐14：重视局部晚期甲状腺癌围手术期管理和并发症的处理。在MDT模式下综合管理，并进行长期密切随访。（推荐等级A）
7 后续治疗与随访
手术是局部晚期甲状腺癌的治疗核心和基础，术后应根据病理学检查结果，评估病人复发风险并进行TSH抑制治疗［42］；依据病情行131I治疗，必要时行外放射及分子靶向治疗［43-47］。并注意对病人进行长期随访。远处大的单个转移病灶能够手术切除者，首选手术治疗；如无法切除者，尚可考虑骨水泥、介入、射频、125I粒子植入。 推荐15：局部晚期甲状腺癌切除术后，应行131I和内分泌抑制治疗，必要时辅以分子靶向药物等综合治疗。（推荐等级B）
随着分化型甲状腺癌发病率的升高，临床诊治工作中局部晚期甲状腺癌病人并不少见，外科手术切除是绝大部分病人的首选治疗手段，有时甚至是挽救生命的紧急措施。需要由经验丰富的甲状腺外科或头颈外科医师诊治，与超声科、放射科、内分泌科、核医学科、病理科、放疗科、肿瘤科、介入科、康复科，以及麻醉科、重症医学科、咽喉科、胸外科、血管外科、整形外科、骨肿瘤科等多学科协作诊治，结合每个病人的情况制定个体化治疗方案，尽量切除病灶，术后适当辅以抑制治疗、131I治疗等，以获得较好疗效。
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（2020-02-23收稿）