喉梗阻处理不规范医院要承担主要责任
2021-04-14 21:29:54
一、主要案情
患者A，男性，47岁，入院一星期前喉咙发痒，入院前一两天也没有好转，喉咙疼痛。在B县人民医院就诊，医生在初步检查后诊断为肺部感染，建议住院，2021年1月3日入院，入院后予输液治疗，由于当时病情平稳，随后家人离开医院患者一个人在病房住院。
住院第二天早上6时左右患者诉咽部疼不适、气紧，护理报告值班医生，予保持呼吸道通畅并遵医给予吸入用布地奈德混悬液2mg雾化一次，当时测血氧饱和度99%，值班医生自行带患者A到五官科会诊，在五官科会诊期间出现突发呼吸困难、呼之不应，五官科医生考虑为喉梗阻？行环甲膜穿刺，查体未扪及大动脉搏动，立即行胸外心脏按压，同时请麻醉科及ICU抢救，持续心肺复苏，将患者送到急诊科抢救，途中麻醉科医师在可视喉镜下见患者咽喉部水肿明显，气管导管不能插入，立即准备气管切开，到急诊科后继续心电监护，持续心肺复苏，并给予盐酸肾上腺素静脉推注1mg iv（每5分钟一次），08:25另一位五官科副主任医师行气管切开术，并给子呼吸机辅助呼吸，此时心电监护提示心率、血压、氧饱和度仍测不出，继续持续心肺复苏术，于08:53心电监护提示室颤，给予电除颤，08:58心电监护提示室性心动过速，予以盐酸利多卡因静滴，于09:00心电监护提示心律转为要性心律，心电监护提示心率130次/分，血压66/4mmHg，氧饱和度测不出，快速补液，同时给予去甲肾上腺素微泵泵入，于09:09行床旁心电图提示窦性心律，持续心电监护及呼吸机辅助呼吸，于09:28心电监护提示心率59次/分，血压112/74mmHg，氧饱和度56%。
立即将患者转入ICU继续治疗。09:28分由医护人员送入ICU科，立即接有创呼吸机支持治疗（纯氧），继续微量泵入去甲肾上腺素升压治疗，血压测不出，血氧饱和度58%。查体：呈深昏迷状，双侧瞳孔散大，约0.6cm，无对光反射。保持气管切开通畅，固定在位，继续补液抗体克，稳定循环，于09:40分患者心率降至46次/分，积极给予肾上腺素、阿托品、纠正酸中毒、升压、冰枕、脑保护等综合治疗，患者心率上升（102次分），大剂量去甲能持下患者血压上升（130/75mmHg），氧合98%，动态监测心电图提示心肌缺血较前改普，9:45血气分析：二氧化碳分压 81mmHg，氧分压27mmHg，乳酸15mmol/L，PH<6.8；10:36血气分析：二氧化碳分压60mmHg，氧分压102mmHg，乳酸15mmol/L，PH6.95。此后患者呈深昏迷状，双侧瞳孔散大，无光反射，无自主呼吸，持续呼吸机支持，仍需较大剂量升压药维持血压，CT提示颅内脑实质弥漫性肿胀，1月5日转到省三甲医院，后诊断为脑死亡，作了器官捐献。
二、处理经过
患者死亡后家属认为医院存在过错，并要求赔偿，B县医院认为过错只是轻微，愿意补偿10万元，家属不同意，后经当地卫健委组织双方进行医疗事故技术鉴定。
三、鉴定结果
2021年当地医学会出具医疗事故技术鉴定意见书：呼吸道重新开放延迟与多个因素相关：
1、患者入院后，主管医生认为病情不重，未及时向病员及家属告知疾病发展可能性的预判，入院后未及时请相关科室会诊，在发现患者病情加重，呼吸感气促的情况下选择外出五官科会诊存在不妥，而非选择床旁会诊，存在导致病情加重的风险。入院给予了药物治疗存在不充分、不足够。所以主管医生周正龙存在主观过失，过于自信的过失；
2、五官科医生会诊时意识到了呼吸道梗阻，并积极行环甲膜穿刺，但是呼吸道重新开放不充分，有效性差，这种情况下选择插管，而非进行气管切开，存在医疗行为不当，导致抢救延误；
3、抢救过程中；麻醉科多次插管不成功，于8:25分外科行气管切开，患者气道梗阻到重新开放共用时27分钟，客观上导致抢救有所延误；
4、I级护理以每小时观察病人存在违反护理常规，观察不及时也是导致延误抢救时机；
5、医院管理方面，存在科室核心制度执行不严，培训不足，存在三级医院级别与实际医疗服务能力不符合，也是导致抢救延误的另一个原因。 考虑患者对疾病认识不足，患者症状出现1周，在院外治疗疗效不佳未及时规范就诊。急性喉炎、喉梗阻。发展快、风险大客观存在。患者身高160m体重83kg，系肥胖体型，属喉梗阻高风险人群，加大了救治难度。 结论综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》，本例属壹级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
四、后续处理
医疗事故技术鉴定结果出来后医院只愿意赔偿35万，患方经评估损失95万左右，按75%责任计算 精神损害抚慰金10万约76万，医院不认可，要求省医学会再次鉴定，患方不同意，后医院愿意赔偿69.5万。后续处理中……
五、律师有话说
在本案中医院方的诊疗过程明显存在过错：
1、胡乱诊断：患者入院时无发热、咳嗽症状，双肺未及罗音，胸片未见异常，诊断肺部感染明显依据不足，而且住院病历诊断是急性咽喉炎，不排除医生为了达到住院指征胡乱下一下肺炎诊断的可能。实践也的确存在有些医院为了达到住院指征给病人安一下其它诊断的情况。但本案入院时的治疗并无明显过错。
2、不应带患者到五官科会诊。住院期间的会诊应该是医生就病人的原则，虽然本案中五官科的设备可能会更齐全，但是对于危重的病人应该由五官科医生到内科病房来会诊以减少病人搬动的风险。
3、喉梗阻的抢救不及时不规范，这是本案中医院的主要过错点，也是造成患者死亡的主要原因。病人在五官科会诊的过程中突然出现急性喉梗阻，正常的处理流程应该是先行气管插管、环甲膜穿刺或者气管切开，但是B县医院五官科的医生是先行环甲膜穿刺，发现呼吸道梗阻不缓解再送去急诊科处理，送去的路途中再由麻醉科医生用可视喉镜看气道情况，去到急诊科之后再由另一个五官科的医生进行气管切开，这种很迷惑性的操作只能有一个合理的解释：该会诊的五官科医生不会气管插管和气管切开，从早上7:55开始病人出现喉梗阻到9:56分的血气分析结果来看，至少整整2个小时的时间内病人都是处于窒息状态，在医学会的医疗事故鉴定意见书中描述的是27分钟显然是太保守的计算了，我们知道神经细胞对缺氧的耐受只有8分钟，而这2个小时的窒息正是导致最后病人出现严重脑水肿的病理基础。
至于之后的处理和医疗事故鉴定意见中其它所说的过错都是次要的，该县医院对喉梗阻的抢救治疗明显没有达到“与当时医疗水平相应的诊疗义务”，作为五官科医生对于气道切开甚至气管插管都无法独立完成显然是不合格的，或者至少麻醉科医生也应该尝试进行气管插管，虽然在很多情况下喉梗阻的病人很难进行气管插管，但是没有去尝试而令病人一直处于窒息状态显然是不恰当的处理方式。
在与家属沟通的一定过程中家属其实也挺心平气和的没有过激的行为，但是医院对于沟通一直缺乏诚意，甚至在没有依据的情况下要求省医学会重新进行鉴定，而且有了医疗事故技术鉴定的情况下也一再不协商，要求患方起诉处理，好几次家属都说是“坏人得逞”的感觉，曾经作为医生我也觉得挺不好意思的，我只能说其实医院他也不是坏人，他只是抢救水平只能达到这个程度，不肯赔偿是因为法律有规定超过10000元的赔偿必须有依据……
很多时候作为医生都会认为患者的起诉是无理取闹的行为，也鲜有医院会去直接承认自己的不足和过错，而且目前对于双方协商调解的渠道不通畅也是造成医患纠纷产生的原因。
可能很多时候患者都会认为医学会的鉴定会偏向医院，至少在本案中医疗事故技术鉴定还是相对公平公正的。