胃病很难治？学习通降10法
导读：今天学习董建华先生运用通降法治疗胃病的经验、相应的10个经验方及其加减。
临床运用通降法治疗胃病时，我常常把它分为以下十种方法。
一、理气通降
适用于胃脘作胀，时轻时重的患者。
若情志不遂，肝郁气滞，导致胃失和降，或因饮食不节，饥饱失常而使胃气壅滞，其中夹食、夹湿、夹痰虽间或有之，但以气滞为主者，治宜理气通降。
我在香苏饮一方的基础上，适当加入通降之品，如枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等，组成加味香苏饮，作为治疗气滞型胃痛的主方，疗效较好。
本方以苏梗、香附、橘皮为主药。
苏梗入胃，顺气开郁和胃，治胃脘胀满有效；香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛效果良好；
橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，具有能散能燥能泻能补能和之功，同补药则补，合泻药则泻，配升药则升，佐降药则降，它与苏梗、香附为伍，既能和胃气，又可疏肝止痛；
配枳壳以破气消积，利膈宽中，能消胃脘胀满，通大小便；佐大腹皮下气行水，调和脾胃；香橼皮、佛手二药具有宽胸除胀止痛之功。
以上诸药互相配合，可以加强行气、和胃、通降、疏肝、止痛的作用。
气行血亦行，气机通降了，胃气运行正常，胃脘胀痛也就消失了。
如遇偏寒者，可加良姜或荜澄茄，行气散寒止痛；胀甚者，可加鸡内金；伴胁胀者，加柴胡、青皮、郁金疏肝解郁；食滞者，加焦三仙；兼痛者加金铃子、延胡索；吞酸者，加左金丸、乌贼骨、瓦楞子。
病案：宋某，男，46岁。
胃胀多气，时伴隐痛，反复发作，将近1年，食后脘胀尤甚，不思饮食，二便正常。
西医诊断：慢性胃炎，胃酸低。
舌苔黄，脉象缓。病系气滞食阻，胃失和降。治宜理气和血通降，加味香苏饮主之。
处方：香附10g，橘皮10g，枳壳10g，鸡内金5g，香橼皮10g，佛手5g，大腹皮10g，砂仁5g，焦三仙各10g，木香6g。
服药6剂，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后又按原方加减续进10剂，胃胀基本控制。
二、化瘀通络
适用于瘀血胃痛。
症见胃痛日久，久则入络，以痛为主，痛点固定。胃为多气多血之腑，外邪内积郁于其中，气血必受其阻。
一般初起在气，以胀为主；久则入络，以痛为主。当以化瘀通络止痛为治。
病在气者，我常用自己拟定的金延香附汤治之。药用金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。
金铃子行气中之血滞，延胡索行血中之气滞，香附入肝理气解郁止痛，主入气分，行气之中兼行气中血滞，为气中血药。
金铃子、延胡、香附三者配合，既能活血止痛，又能理气宽中（理胃气与调肝气）。
陈皮理气和胃化湿，与金铃子、延胡索、香附为伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝理气；配大腹皮与枳壳二味，取其下气消胀除满，通利大小肠。
胃主通降，“胃宜降则和，腑以通为补”，通则不痛。此方治疗血瘀轻型胃痛，效果一般均佳。
病案一：贾某，男，40岁。
间断胃病，已十余年，最近半年，饥时胃脘痞闷疼痛，得食则缓，胃中灼热，食少吐酸，腹胀，大便不爽，喜暖畏寒，舌暗红，苔薄白，脉弦滑无力。
肝郁化火，气滞血瘀，久病入络，治宜理气化瘀通络。方用金延香附汤加减主之。
处方：金铃子10g，香附10g，元胡5g，枳实10g，大腹皮10g，黄连3g，吴萸1.5g，香橼皮10g，煅瓦楞10g，白芍10g，柴胡10g，良姜10g。
上方加减连服20余剂，胃痛消失，大便畅通，饮食正常，临床治愈。
瘀久入络的瘀血型重症，我常以自己配制的猬皮香虫汤进行治疗，药用炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等品。
本方以炙刺猬皮、炒九香虫为主药。
刺猬皮味苦性平，无毒，入胃与大肠二经，有逐瘀滞、疏逆气的作用，能祛瘀止痛，活血止血，《本草纲目》上记载其能治胃脘痛、肠风下血、痔瘘下血等症；
九香虫味咸性温、无毒，能通滞气、壮元阳，对肝胃气滞疼痛及痞满胀痛均有良效。两药合用，祛瘀血，通滞气，止痛止血，效果良好。
再配五灵脂、金铃子、延胡索、乳香、没药等行气活血、化瘀止痛之品，是为了加强疗效。
本方在临床中，治疗严重的瘀血型胃痛，如胃窦炎、十二指肠球部溃疡、急性胃痉挛、消化道出血等，都收到了良好的疗效。
如兼胀者，加大腹皮、枳壳；兼热者，加山栀；阴不足者，加沙参；便结加酒军；出血多者可加蒲黄、三七粉、乌贼骨、阿胶珠等化瘀止血。
病案二：于某，男，36岁。
胃脘痛已有8年，两月前受寒复发，痛势较剧，呈持续性。
钡餐造影：十二指肠球部溃疡。曾服普鲁苯辛等解痉药，痛势不减，饥时痛甚，得食亦不缓。剑突下压痛，不泛酸，大便干结，时有黑便。舌暗红，苔黄腻。大便隐血试验阳性。
证属久痛入络，寒热错杂。拟化瘀通络，寒热并调。方用猬皮香虫汤加减主之。
处方：炙刺猬皮5g，炒九香虫5g，炒五灵脂10g，金铃子10g，延胡索5g，砂仁3g，丹参15g，赤芍10g，生蒲黄10g，半夏10g，茯苓10g。
上方进6剂，痛势大减。续进6剂，痛止，大便不畅，原方去刺猬皮、九香虫，加黄连3g，瓜蒌15g，再进6剂，药后纳增便调。
守方进退调治月余，平如常人。随访5个月，疗效巩固。
三、通腑泄热
适用于胃中积热，大便干结，舌红苔黄者。
胃为阳土，不论外邪或内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，此为有余之火。燥热相结，传导失司，则大便干结。治以通腑泄热，给邪火以出路，取效最捷。
常用处方是：酒军、黄连、黄芩、枳壳、瓜蒌、大腹皮、香橼皮、佛手。
气热口渴、大便不结者，去酒军，加生石膏、知母；阴伤合增液汤，服后大便不畅者可以续进。
病案：梁某，男，54岁。
胃脘痛史已有十余年，最近5年病情加重。
胃镜及病理诊断：慢性萎缩性胃炎。胃脘隐痛，缠绵不休，胃酸甚低，纳食衰少，食则作胀，形体消瘦，面色萎黄。近日胃中灼热，口渴引饮，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦。
此乃胃痛日久，气滞化火，阴津内伤，先拟通腑泄热以祛邪，再予滋养胃阴以治本。津液来复，胃气下行，自有效验。
处方：黄芩10g，黄连3g，酒军3g，全瓜蒌15g，枳壳10g，竹茹5g，石斛10g，香橼皮10g，佛手5g，白芍10g，甘草5g。
上方进6剂，腑气已通，痛势亦缓，口渴大减，胃中觉舒，纳食渐增，舌红少苔。胃火已挫，津液未充，继以养阴通降为治。
石斛10g，沙参15g，麦冬10g，乌梅5g，甘草5g，天花粉10g，芦根15g，香橼皮10g，香附10g，枳壳10g，酒军5g。
上方加减进12剂，胃中灼热感解除，痛胀亦平，仍感口干口苦，大便时常干结，多食即觉胃中不适。
守方加减调治4月，胃痛未作，口和，纳食增加，面色转润，体渐丰盈。
四、降胃导滞
适用于胃失通降，胆汁上犯，湿热蕴结，食积阻滞。
症见胃脘堵闷疼痛，口苦，舌红，苔黄腻。胆木之气，有赖于胃气之降，才不得上逆。若饮食不节，饥饱失常，情志不遂等，导致胃失和降，则胆汁逆而上犯，胃气愈加壅滞，食积胃脘，湿热蕴结。
本证是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。
治宜降胃导滞，药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三仙、连翘、荷梗、半枝莲。
湿浊重者加半夏，热重加黄连，痰热加全瓜蒌，便秘加酒军，兼瘀加失笑散。
病案：温某，男，47岁。
胃脘痛十余年，最近1个月，饮食不节，胃痛加重。
胃镜诊断：胆汁反流性胃炎、十二指肠球部溃疡。纳食减少，食后堵闷作胀，嗳气口苦，上腹压痛，大便干结，尿黄，舌质暗红，苔黄腻，脉沉细。
此乃胃气失降，胆气上犯，湿热蕴结，食滞不化。治宜降胃导滞，化湿清热。
处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，大腹皮10g，莱菔子10g，焦三仙各10g，连翘10g，半夏10g，半枝莲30g，全瓜蒌20g，黄连3g
上方服6剂，堵闷大减，大便通畅。
守方加减续进30剂，痛止，每餐能进食200g，无堵闷感，舌苔正常。胃镜复查：胃窦部炎症较前有明显好转，已无糜烂，未见胆汁反流。
继续调治两月，症情稳定。
五、滋阴通降
适用于胃阴不足，症见隐隐灼痛，口干，纳少便干，舌红少苔。
胃为燥土，邪客多热，易化燥伤阴。胃痛日久不愈，气郁化火，亦灼伤胃阴；胃阴一亏，胃失满润，则失其和降，只有津液来复，胃气才能下行。
治疗应以甘凉濡润（但又不可过用滋腻），佐以行气化滞之品最为灵验。
我常用自己配制的加减益胃汤，药用北沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草、乌梅、丹参、香附、金铃子等。
沙参甘苦微寒，有养阴清热之功，能补阴而制阳；麦冬甘而微苦微寒，既能养阴清心，又能生津益胃；石斛甘淡性凉，能滋阴养胃，清热生津。
三药相伍，可治阴液耗伤或久病胃阴亏损。
方中丹参、白芍和血柔肝，乌梅、甘草酸甘生津，金铃子、香附行气活血，疏肝止痛。诸药配合，能养阴以益胃，通降以止痛。
病案：路某，男，54岁。
胃痛三十余年，最近3年病情转重，屡经治疗，迄未见效。
胃镜及病理诊断：慢性萎缩性胃炎。近来胃脘胀痛频作，纳食甚少（每餐50~100g），食则脘胀嗳气，胃中灼热，自觉有干燥感，口干津少，大便干结，倦怠无力。
此为久病入络，营络枯涩，胃阴已伤，胃失濡降。先拟辛柔通络，服药12剂，痛势大减，精神大振。再以养阴通降缓图。
处方：北沙参15g，麦冬10g，丹参15g，玉竹10g，白芍20g，佛手10g，香橼皮10g，苏梗10g，荷梗10g，香附10g，半枝莲20g，陈皮10g，三七粉3g（冲）。
上方进12剂，痛止，口干、灼热均减，大便通畅，纳增（每日可食500g）。
效不更方，原法加减续进。继服20剂，体力增，精神佳，饮食香，唯稍有口干而已。
胃镜复查：原胃窦部米粒大小之隆起及点状糜烂已全部消失。仍守原意出入，週治两月，巩固疗效。
六、辛甘通阳
适用于脾胃阳虚，症见胃痛喜嗳喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌暗苔薄，脉细弦或沉弦。 胃病日久不愈，由实转虚，由胃及脾，中土虚寒，肝木来侮。由于气馁不能充运，营虚不能滋荣，此时非甘温不能扶其衰，非和营不能缓其急。宜以辛甘通阳、培土泄木为重点。 若有形之滞填塞其中，宜先标后本，积去方可议补。 治疗此证，我常以自己配伍的加味黄芪建中汤为主，药用黄芪、桂枝、白芍、炙草、饴糖、良姜、大枣、金铃子、元胡、陈皮。 方中饴糖甘平补中缓急，辛温之桂枝温中散塞，二药合用，取辛甘化阴之义，共为主药。以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草调中益气，二药合用，取酸甘化阴之义，甘苦相须，能缓急而止痛。 姜、枣调和营卫，黄芪大补中气，金铃子行气通滞，元胡活血止痛，陈皮理气和胃。诸药合用，使脾胃阴阳平调，营卫谐和，气血通畅，脾运胃健。 病案：张某，男，51岁。 胃脘疼痛，已有3年，每至秋冬加重，曾因上消化道出血而三次住院治疗。入冬以来，胃痛又剧。 胃镜及钡餐造影诊断：慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。大便隐血试验阳性。 症见胃痛甚剧，牵掣后背，饥时痛甚，嘈杂如饥，得食痛缓，嗳气泛酸，形寒怕冷，大便濾薄。舌暗，苔薄黄，脉沉细。 此乃胃病及脾，中宫虚寒，营络枯涩，肝木来侮。治宜辛甘通阳，培土泄木。方用黄芪建中汤主之。 处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，饴糖30g，生姜5g，大枣7枚（切），三七粉3g（冲），炒五灵脂10g，蒲黄10g，酒当归10g。 上方进6剂，疼痛明显缓解，仍有胀感。去当归，加丹参15g，降香3g，又进18剂，痛止，泛酸嗳气亦除，纳增，无嘈杂感。嗣后守方加减调治4个月，胃痛未作，大便隐血试验阴性。 七、升清降浊 适用于中气下陷，症见体瘦纳少，食则不运，腹胀如坠，病久不愈。 脾升胃降，合为后天之本。由于积劳积损，脾胃受损，清阳不升而下陷，浊阴不降而停滞，以致提摄无力，内脏下垂，脾虚运化无权，胃中水谷停滞不化，胃失和降，气机壅滞，此乃虚中夹滞。 若一味补益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则胃气愈加虚陷，胃亦随疏随滞，故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握分寸。 若腹胀便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。 药用黄芪、党参、白术、甘草、酒当归、升麻、柴胡、大腹皮、枳壳。 病案：王某，男，36岁。 胃脘瞋胀3年，伴有隐痛。钡餐造影：胃下垂（髂嵴下6cm）。纳食衰少，食则作胀，有下坠感，站立及行走时尤甚，嗳气频频，偶有吞酸，四肢倦怠，形体消瘦，大便经常干结，不服泻药则数日一行。 苔薄，脉弦细。证属中气不足，升降失调，经曰：“浊气在上，则生胀”。标实之际，当先开胃，俟胃气得降，清阳自可升发。 处方：太子参10g，马尾连6g，黄芩6g，生姜5g，酒军3g，大腹皮10g，枳壳10g，炒莱菔子10g，鸡内金5g，香橼皮10g，砂仁3g。 上方进6剂，胀减，纳增，大便调畅。 守上方加减进60余剂，诸症均有好转，钡餐复查：胃在髂嵴连线下1cm之内，升高5cm。仍以前方加减调治1个月余，腹胀消失，胃纳已振。随访1年，病情稳定。 八、辛开苦降 适用于寒热错杂，症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，舌红苔黄。 寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生；但寒邪未尽，复又传脾，从阴寒化，成为上热下寒之证。 纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补，则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热共用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。 药用黄芩、黃连、半夏、党参、干姜、吴萸、枳壳、砂仁、陈皮。 虚象不显者去党参，肠鸣便稀加白术、扁豆，泛酸加乌贼骨、瓦楞子，痰热者合小陷胸汤。 病案：王某，男，24岁。 胃脘胀痛2年余，伴肠鸣腹泻，受寒或饮食生冷，病情加重。近1个月来，胃痛较剧，泛恶酸水，口苦腹痛，大便溏薄，怕冷喜暖。舌红苔黄，脉象细滑。 此乃胃中有热，肠中有寒，寒热错杂。治宜辛开苦降。 处方：黄芩10g，马尾连6g，姜半夏10g，党参10g，炮姜炭5g，木香6g，炒白术10g，香附10g，延胡索5g，炒川楝子10g，焦三仙各10g。 上方服6剂，胃痛止，腹痛亦减，大便转稠，守方加减调治1个月余，大便成形，胃痛未作。随访4个月，疗效巩固。 九、平肝降逆 适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆，症见嗳气频作，或恶心呕吐，大便干结，苔腻。 胃气上逆，有寒热之分，虚实之异，但总以本虚标实为多见。 若胃失和降，痰浊内阻，肝气冲逆，胃气壅滞，则上见嗳气、呕恶，浊阴盘踞则中见痛痞，腑气不行则下见便结。此乃虚实夹杂、本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，两相兼顾。 药用旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘草、苏梗、香附。 病案：侯某，女，42岁。 胃痛已有5年，近2个月加重，不思饮食，便干。1周前因情志不畅，饮食不节，胃痛大作。 钡餐造影：十二指肠球部变形，胃排空时间延长。嗳气频频，恶心呕吐，泛酸不止。不能进食，大便3日未行。 前医曾予建中剂，痛势不减。舌暗，苔黄腻，脉细弦。证属肝胃不和，痰浊中阻，虚实并见，应平肝降逆。 处方：旋覆花10g（包），代赭石20g（先煎），太子参10g，姜半夏10g，生姜5g，酒军3g，甘草3g，香附10g，苏梗10g，白芍10g，焦三仙各10g。 上方进2剂，痛势大减，大便略稀，嗳气、呕吐均除。守方又进4剂，痛止，大便稠。续进6剂，诸症悉平，每餐能食150g，无不适。继服丸药以期巩固。 十、散寒通阳 适用于寒邪犯胃，胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白。 身受外寒，或饮食生冷，则寒积于中，胃中阳气被遏而不宣通，血因寒凝而不畅行，正邪交争，故胃痛暴作。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治当温散宣通。 药用良姜、香附、吴萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁。 若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄连，或改用辛开苦降法。 病案：王某，男，27岁。 胃脘痛已4年余，反复发作，苦楚难言。3日前受寒，胃痛骤起，痛势较剧，泛吐酸水，痛甚恶心欲呕，喜暖喜按。曾做钡餐造影检查无异常发现。 舌暗苔薄，脉弦。证属寒邪犯胃，胃阳被遏，胃失和降。拟温中散寒，宣通阳气。 处方：良姜10g，香附10g，苏梗10g，陈皮5g，香橼皮10g，佛手5g，炒川楝子10g，延胡索5g，煅瓦楞子10g，乌贼骨10g，马尾连5g。 上方服6剂，胃痛即止。守方又进6剂，已不泛酸，饮食如常。随访4个月，胃痛未作。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《国医大家董建华医学经验集成》，姜良铎、杨晋翔主编，中国中医药出版社出版，2010.7。