药物首选去甲肾上腺素！美国心脏协会发布心梗休克科学声明
急性心梗相关心原性休克30天死亡率差不多在40%~45%，如何更好救治？
近日美国心脏协会（AHA）就如何给予更好的有创治疗发布了一份科学声明，其中包括冠脉血运重建、机械循环支持以及其他特殊情况进行了阐述。
图1 急性心肌梗死并发心原性休克患者治疗流程
SCAI提出的心原性休克的分类更有利于院内患者分险分层
这份声明比较认可美国心血管造影和介入学会（SCAI）提出的心原性休克的分类方法，认为有助于院内患者的风险分层。
SCAI根据血流动力学情况，将心原性休克分为A（风险期）、B（开始期）、C（典型期）、D（恶化期）、E（终末期）五期。不论在A~E哪一期，出现心脏骤停均会显著增加患者死亡风险。
声明指出，对于有风险因素的血流动力学稳定的患者（A期）或者休克前期（B期）患者，在对患者休克进展症状和体征的持续评估下，通常可直接行冠脉造影和罪犯血管血运重建。
对于C~E期患者，可能首先需要关注血压的稳定、脏器灌注状况、氧合情况以及酸碱平衡状况。
病情稳定：
1. 可予以最低必要剂量的升压药物以维持平均动脉压 >65 mmHg，首选去甲肾上腺素为一线治疗。
在某些特殊情况下，选用去甲肾上腺素之外的药物或更好，比如不稳定心动过缓，选用增加变时效应的多巴胺或肾上腺素更好。
动态左心室流出道梗阻，选用去氧肾上腺素或加压素这类或更好。
难治性低氧血症或酸中毒，儿茶酚胺的升压作用会减弱，使用加压素更好。
2. 强烈考虑早期气管插管和机械通气，有助于改善血氧浓度，增加镇静作用并增强代谢，从而有利于血运重建。
对于明显右心室心衰的患者，包括右心室心肌梗死者，要注意启动正压通气导致全身动脉压突然降低。
3. 在无超声心动图情况下，应该考虑行左心导管术记录左心室舒张末期压力。选择性冠脉造影（或旁路移植）可明确罪犯病变和病变范围。
4. 右心导管检查术有助于了解不同时间患者的血流动力学特点。评估和监测的关键参数包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心输出量、心脏输出功率、肺动脉搏动指数和混合静脉血氧饱和度。
中心静脉压> 10 mmHg，中心静脉压/肺毛细血管楔压> 0.63 mmHg，肺动脉搏动指数<2.0 有助于明确伴随的右心功能障碍。
值得注意的是，右心导管检查术并非诊断休克所需，或会拖延及时灌注治疗，要注意把握时机。
血运重建模式
心梗伴休克患者早期进行冠脉介入治疗有助于改善预后，无论时间是否拖延。但多数患者仅需打开罪犯病变，对于是否需多支血管介入治疗尚不清楚。
机械循环支持
给予机械循环支持，有助于减少心室负荷，增加全身灌注，增强心肌灌注，并在介入期间提供血流动力学支持。
对于左心衰竭明显的患者，可选择使用主动脉内球囊反搏、Impella LP/CP/5.0/5.5心脏轴流泵、TandemHeart经皮左室辅助装置。此外，还可考虑静脉-动脉型体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗，但注意密切监测左心室扩张以及肺水肿恶化。
对于右心衰竭的患者，可选用Impella RP泵和TandemHeart ProtekDuo经皮右心室辅助设备。
双心衰竭患者可使用双侧Impella泵或VA-ECMO支持。
此外合并难治性呼吸衰竭的患者，也应考虑VA-ECMO支持。
就机械循环支持治疗使用时机，声明指出，对于那些虽进行积极药物治疗，但仍出现难治性血流动力学不稳定的AMICS患者，可考虑在PCI前进行机械循环支持治疗。
图2 不同临床情况所匹配使用的机械循环支持
心脏骤停处理
如果患者成功复苏，自主循环和神经功能（格拉斯哥昏迷量表评分≥8）恢复，应尽快将其转移至心脏导管室，以进行全面评估；如果复苏的心脏骤停患者持续昏迷（拉斯哥昏迷量表评分<8）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度管理。
来源：Henry TD, Tomey MI, Tamis-Holland JE, et al. Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Mar 4