【黄仕沛】细辨独处藏奸,经方顿起沉疴,妙哉! ——高热不退三月一剂知案
【黄仕沛】细辨独处藏奸,经方顿起沉疴,妙哉!
——高热不退三月一剂知案
麦先生,44岁,广东佛山人。2013年5月底开始,反复发热2月,最高39.1℃。2013年7月24日就诊于佛山市某三甲医院,查白细胞稍稍升高,但胸片、B超、全身PET-CT、肥达氏、外斐氏、骨穿、结核、免疫相关检查均未见异常。当时考虑病毒感染性发热,予对症处理后退热。2014年4月初,患者因儿子生病,紧张护理后发热,抗病毒治疗后退热。5月初儿子又生病,患者于5月14日体温再次升高,38.5℃左右。5月21日就诊于佛山市某三甲医院,当时查白细胞及中性粒细胞轻度升高,血培养:科氏普通球菌解脲亚种,MRSA阳性,β-内酰胺酶阳性。但胸片未见异常,完善相关检查未发现感染灶。予抗感染,效果不佳。6月19日转到佛山市某中医院,7月22日请广州某大学附属附医院专家会诊后转到该院。上述三间医院住院期间,体温徘徊在38.5~40.2℃,伴体倦乏力,食欲不振。无恶寒、寒战、咳嗽、头痛、肌肉及关节酸痛等,无胸闷呕吐、无尿急尿痛。完善相关检查,排除免疫因素、结核、内分泌等原因引起的发热。头颅、垂体、胸、腹部CT、MRI,排除占位。骨髓、脑脊液检查未见明显异常。但其肌酸激酶反复升高,肝功能反复轻度升高,先后2次因低钾、低钠等电解质紊乱进行性加重,转入ICU监护抢救治疗(佛山市中医院6月25日~7月8日。岭南医院8月2日~8月4日)。上述医院住院期间曾用大量抗生素(阿奇霉素、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等)、抗病毒药(达菲、更昔洛韦、利巴韦林等)、激素(地塞米松、甲强龙)等治疗效果欠佳。曾经使用解热镇痛药退热无效。也曾作诊断性治疗以氯霉素排除恙虫病可能,后因病者自觉反应过大而要求停用。曾予护肝、补充人血白蛋白及能量支持和调节电解质紊乱等处理。ICU曾用脱水剂纠正脑水肿。患者心率偏快(121~130次/分)考虑心肌损伤,曾用过曲美他嗪、比索洛尔。中药曾用:白虎汤、麻杏石甘汤、甘露消毒丹、达原饮、补中益气汤等加减。由于持续发热、诊断未明,经上述治疗发热不退,家属于8月2日邀余往医院会诊。患者体温38.8℃,嗜睡,意识不清,时有梦呓、乱语(据家人称此状态与6月底7月初转入ICU时类似)。病房未开空调,时值天气闷热,患者足穿祙子,身盖棉被。无寒战,无汗出,四肢尚温,无头痛、四肢关节、肌肉疼痛。无面赤唇红,双颊见有大片黑斑,但面泛油光。腹软无压痛,平素大便偏溏,小便频,每晩小便七八次,但无刺痛。口不渴,3天前开始听力明显下降,舌色正常,苔厚白润,如积粉。脉浮细数,重按无力。脉搏120次/分。双下肢肌肉消瘦。素嗜食生鱼,喜冷饮冻果品。由于医院不能煎中药,病者对中医已无信心,声言不愿服中药,又得悉准备下午转ICU。故只好暂时告退,未处方药。一诊:8月4日从ICU转出,发热依然。因发热原因不明,西医仅予补液及维持水电解质平衡等对症治疗。家属征得病区主任同意,请中医参与。遂当晚再次到病房看他,状况基本同上述,并发现其球结膜水肿,视物模糊。遂与值班医生略为交代中医中药的思路,适当用泻下方法,希望配合观察血钾、血钠情况。中药以柴胡加芒硝汤加减,处方如下:柴 胡 45克 黄 芩 15克 法半夏 24克 党 参 30克大 枣 15克 甘 草 12克 桂 枝 15克 芒 硝 6克(冲)泽 泻 90克 生 姜 15克8月6日上午家属来电,昨日服药后大便十次,精神转佳,胃口好转,今晨体温37.8℃。嘱其原方去芒硝。二诊:8月6日晚,面诊:体温37.2℃,舌苔已净,精神好,听觉恢复。双目视物清晰,球结膜水肿已消失,大便3次。予柴胡桂枝干姜汤加减,处方如下:柴 胡 15克 黄 芩 15克 桂 枝 20克 干 姜 10克牡 蛎 30克 花 粉 20克 甘 草 15克 党 参 30克 泽 泻 90克 3剂三诊:8月10日上午面诊,连日来未再高热,体温逐日下降。上午在37.8~38.2℃。中午开始下降,在37.5~37.7℃,傍晚在36.8~37.2℃。心率80次/分。舌苔白腻,食欲如常。夜尿2次,除体倦外余无所苦。嘱咐观察晩上体温。血钾3.33mmol/L,血钠132mmol/L。予柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤,处方如下:柴 胡 24克 黄 芩 15克 桂 枝 30克 干 姜 20克牡 蛎 30克 花 粉 20克 甘 草 15克 党 参 30克 白 术 25克 熟附子 25克 4剂四诊:8月13日晩,面诊。未再高热,食量大增,精神大有好转,虽下肢痿软,颈项无力,头向下垂。今日已可在病房走廊试来回步行约百米。血钾,血钠已正常。今早主任查房,嘱明天可出院。四天来深夜体温在38~38.2℃,相对白天为高,然无所苦。大便溏,舌白腻苔已净,脉沉细弱。心率80次/分。仍以柴胡桂枝干姜汤合附子理中汤,处方如下:柴 胡 35克 黄 芩 15克 桂 枝 30克 干 姜 30克 牡 蛎 30克 炙甘草 30克 熟附子 30克 高丽参 15克 土炒白术 45克 4剂8月14日出院。出院诊断为:抗利尿激素不适当分泌综合征。出院记录最后一段写道:“5/8的患者开始自行联系外院中医中药治疗,近1周患者体温热峰较前下降,体温波动于36.2~38.3℃。请示上级医师可否安排带药出院,回家继续中医中药治疗。”沛按:本例不明原因,持续高热3个月余,诸药无效,殊属少见。此证既有虚的一面,又有实的见证。所谓虚者,责在阳虚。“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”。患者虽高热,但仍穿袜盖厚被,这是阳虚畏寒的表现。观前医屡用白虎汤、甘露消毒丹等欲折其热,其热反张,是更伐其阳也。有一医断为“阴盛格阳,阴邪伏于厥阴”。但视其方却是补中益气汤去柴胡加佩兰、青蒿、黄柏、葛根等,实不明其用意。所谓实者,又非热实,不过是水邪泛聚于上而已。球结膜水肿与仲景阳明三急下之“目中不了了,睛不和”之证暗合。面垢谵语却无痞满燥坚,故初诊先少用芒硝,配以大剂泽泻,以荡其水气。发热耳聋,舌上白苔,又是少阳之兆,故虽有阳虚之证,仍暂委以小柴胡汤调少阳之枢;脉浮细而数,重按无力,是心阳浮动,以桂枝振奋心阳。1剂而热减神清目朗耳聪,旋即减却芒硝。四诊考虑夜热早凉,是阳浮于外,不入于阴,阳衰水泛,精血耗损,及至面颊黑斑,夜尿频频,大便溏薄,头倾视深,肉脱乏力。此证旷日持久,非一日之功矣。以二加龙骨汤,或附子理中汤进退,加入香港购得之上好油桂心(一千元30克,购得90克),引阳归阴。并嘱食疗当归生姜羊肉汤、附子煲狗肉、北芪炖牛展以佐膳。越两月所遗微热(37.5℃左右)始尽消,尤可喜者双颊黑斑亦渐退。莉娜按:引起发热的除了表证、实证之外,阳浮于外的发热,其实也并不少见,临床辨证当从细微处察之,以免误治。范中林亦有一则真寒假热的医案