《李冠杰讲康平本伤寒论》之第二百零八条

这个条文在《宋本》里是一条，都是第208条。但是在《康平本》里边，这是两段条文，一段是顶格排版的条文，一段是降一字格排版的条文。换句话说，是两个不同的作者写的两段文字，再说得重一点，就根本不是一本书上的东西，不是一个作者的嘛。

我们把它分开来解读：

顶格的条文部分，是从“阳明病”一直到“大承气汤主之”这一段。这一段《宋本》把旁注内容篡入正文，所以在语气上和个别字上都和《康平本》有出入，但是这里边没有严格的问题，大家有兴趣可以自己去比对一下，有《康平本》跟我们作着标记呢，影响理解是不会的。

“阳明病”，在这儿就是指的阳明里实热证。但在这里，它既有为后边论述的这种病性定性的意思；同时又有表明患者还存在本条文所列举的这些症状之外的某些典型的阳明病症状反应的这一层意思。为什么要作这样的解释呢？许多人受降两字格解释的条文影响，把它简单地理解为：这就一个大便不通。这不够全面，因为大承气汤证甚至还会出现下利的情况。

“脉迟”，本身是一种搏动次数少于常脉的一种脉象，应该算是一种不及的脉象。一般情况下，当人体偏于寒，偏于虚的时候，多出现这一类的脉象。但是它出现在这儿，却是一种特殊的情况。下边这些可能是咱们第一次做这样的理解，对与不对，大家仁者见仁，智者见智，这是我的理解，很少有人这么解释。阳明病里边为什么会出现迟脉，会出现不及的脉？本身是一个太过的证，太过的病。这是由于人体处于一种严重的阳明里实热的状态下，后边的症状论述得很清楚，不单单人体的津液大伤，而且人体的循化系统也已经没法适应人体这种过分亢奋的病理状态了，一开始的时候他会表现为脉数或脉洪大，但是严重到一定程度，这个循环系统跟不上了，它反倒一下进入了一种抑制的状态，这时候患者就会表现出一种反常的脉象。就像白虎汤证，它本身是个里热证，常见的症状是不恶寒对不对？但是他有时会出现四肢厥逆，甚至厥冷的情况，跟咱们现在讨论的这个实际上是一种情况，机理是一样的。这个不是我们单纯地推理的问题，不是有人感觉我们老是在根据临床统计资料机械地看那些数字？大家不要机械去看那些数字，那些数字都是些事实，是临床事实的一个客观统计，所以它能说明问题，这个地方就用到它了。在临床统计资料当中，大承气汤证确确实实存在这种现象，大承气汤证表现不及的脉象几率还是很高的，像细脉，弱脉，无力的脉，甚至欲绝的脉，在大承气汤里边都会有，迟脉也有的，都会出现。这就说明了人体患病以后所表现出来的症状反应的复杂性，所以我们不能简单地去套用脉诊的所谓的一些的定论，不能这么简单地看。

这么理解这个迟脉有没有道理？看后边条文“虽汗出不恶寒者，其身必重”，“汗出不恶寒”，本身是典型的阳明病的所谓外证了，而这个“其身必重”的病理与“脉迟”是关联的，也是由于这个人体循环系统处于抑制状态而致人周身无力，感觉到有肢重体乏的感觉。所以他在论述这个“汗出不恶寒”的时候，作者特意用了一个“虽”字，表明虽然有“汗出不恶寒”这样典型的阳明病的症状反应，但是同时也表现出了与其病理相反的症状。这是阳明病的一种特殊的表现形式，千万不要以为还存在其他类型的疾病，而造成误诊。

我们再往下看，顺着这个思路越往下学习，你越会觉得这是一个很重的阳明病。“短气，腹满而喘”这等于说是三个症状了，这三个症状都是阳明里实热证的症状反应，是里实热证发展到了较为严重的程度以后，一方面腹腔里边的食积积滞得很多了，造成腹腔里边，也就是说胃肠的体积比正常情况下要大，它就会挤压肺；另一方面，里热是呈现一种上涌的趋势，就会造成人体呼吸感觉困难，“短气”。“腹满”正是这个原因，因为消化道积滞得严重感觉到腹满。这个时候如果做腹诊的话，他必定会存在腹部的压痛感，甚至是“近之则痛”，他是不经按的和拒按。

“有潮热”，指的就是其热如潮了，这也是典型的里实热证的一个症状反应。

“手足戢然汗出”，就是指的手脚连续不断地有汗出，这也是阳明里实热证的症状反应。

我们将这个条文里边所论述的所有症状反应整合在一起，你整体地分析，你就会很清楚地看出，这是一种阳性里实热证非常严重的一种情况。不仅仅因为里实证严重而造成“短气腹满而喘”，而且里热证也非常严重，汗出不恶寒、有潮热，并且“手足濈然汗出”，更为严重的，是由于人体机能过度亢奋致使人体陷于了一种抑制的状态而现“脉迟身重”。这个”脉迟身重”在这个地方应该做这样的理解，就是说阳明证太重了，反倒是会出现一些反常的症状。

针对这种急性重症，条文最后给的治疗方法就是“大承气汤主之”。所以说我们这么理解的话，这个条文用大承气汤是非常贴切的。

旁注的内容：“有潮热者，此外欲解，可攻里也，汗出者，此大便已硬也”。它出现在这个条文里边，虽然我们不能说它是错，但是有失片面。第一，这个注解含有这个条文论述的这种情况，是由表证发展而来的这种意思，但是实际上阳明病并不一定非得是由表证这么一个阶段才能发展成阳明病，它直接可以得阳明病的。第二呢，它含有这个条文论述的阳明病，必现“大便硬”这么一证，必须会出现大便硬的这么个症状。人家这个原文本意也没这个意思，这实际上是注解的作者他自己的理解。如果仅仅是注解的话，还问题不大，但是到了《宋本》把这个注解又篡入了正文，就会导致读者对于大承气汤证的理解趋于片面。大家再去看看人们脍炙人口常说的大承气汤证那几个典型的症状，实际上有时候就受这样的误导，带有一定的片面性。

这个条文比较重要，我们做一个小结：

阳明病出现脉迟，虽然有汗出不恶寒等典型的阳明病的症状反应，但是患者却会感觉身重，同时伴有短气、腹满而喘，而且有潮热，手足濈然汗出的，为大承气汤主治之证。

我们把大承气汤的方解往前移，因为后边那段条文和这段条文不是一个作者写的，我们就把它分开了。

大承气汤由四味药组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方中的厚朴，枳实，有行气消胀的作用；芒硝有去热、软坚、通便的作用；大黄在这个方剂当中，既能助厚朴、枳实行气消胀，又能加强芒硝去热通便的作用。这个方剂也可以把它看作是调胃承气汤与小承气汤的合方，去掉了有缓急作用的甘草。这四味药合在一起，形成了一个峻猛的泻下方剂，对于里热和里实俱盛的严重的阳明里实热证，非它莫属，离了它攻不下来。

这个方剂中大黄用了四两，折合到今天是60克左右，按一两=15.625克算，但是其中有几个因素是我们值得考虑的：第一个，经方药量的问题不是一个简单的问题，我曾为这一个专题写过一篇专门的文章，在咱们网站里边有，基本上各个方面都涉及到了。我们稍微详细的分析一下，首先值得我们注意的是分温再服，是两次的服用量，相当于一次大黄用量30克。其他方剂用这种分析就有点不太恰当，因为它分三次也好，分两次也好，都是一天服进去。但是这个大承气汤不是，你只要是见到大便通了，后边就不喝了，所以说可以这样来分析。相当于一次大概就是30克左右的样子。第二呢，它这大黄要求酒洗，我们现在可以把它用酒泡了，酒洗以后的大黄泻下的力量就有所缓解了。第三，这个大黄要求后下，也就是这个药的煎煮的时间比较短，这样大黄的力量相应来说也会减小。还有第四个方面，当时的中药不像我们今天的饮片都切得那么规范，那个时候的药比较粗糙，可能是一块一块的都比较大，通过煎煮的过程当中溶出的有效成分就比较少一些，这也是一个应该考虑的因素。

在方后注解的最后一句话“得下余勿服”，这是后人加的一个注解内容，但是这个内容可以视为是服用大承气汤的一个原则，就是“中病即止”。而且在经方理论里边，凡属攻下的方剂，大部分都需要遵守这个原则，就是“中病即止”。

下边看临床统计资料当中，大承气汤证的一些具体的方证，在症状方面我们按着出现频率的高低排列，统计到的医案是572个医案，数量还是相当多的啊。表现最多的依次为：便秘、腹痛、发热、腹胀满、口渴、谵语、小便短赤或不利、恶心呕吐、汗出、烦躁、神志不清、自利清水或脓血便。这就出现了，这就有下利的问题了。

舌质：主要的就表现为红舌，其次的还有芒刺的，有干缩的，有弄舌，有舌淡，有紫暗的时候。

舌苔：主要表现为黄苔、黑苔、白苔、灰苔。

脉象：大承气汤证的脉象出现过的有28种之多。分别有：沉脉、数脉、滑脉、实脉、弦脉、洪脉、大脉、长脉、弱脉、细脉、紧脉、伏脉、缓脉、微脉、绝脉、浮脉、迟脉、结脉、代脉、涩脉、虚脉、有力的脉、无力的脉，应指似有似无的脉、欲绝的脉、小脉、濡脉、止脉，这样28种。

大家千万不要把它看成是机械的数字，也不要把它看成，你既然这样的话，我就没必要去看脉象了，因为什么脉都可能出现嘛，就没必要，不是。我们通过这些数据，要去分析，因为这些数据是客观的，比如脉象，为什么好多人对脉这么着迷，一个是它本身有神秘感；再一个就是脉象有一个很重要的特点，带有客观性。实际上这些统计数字都有他最基本的特征，就是他带有客观性。临床当中出现过的，这是事实，所有的理论都得跟这些东西接轨才行，这是一把尺子。至少可以从这么多的脉象当中，能看出人体患病以后是非常复杂的，不是患了阳明病就会出现洪大而数的那种脉，不一定，那要看具体情况。

大承气汤有治愈机会的现代疾病也是非常多了，有一大类的疾病，比如麻痹性的、粘连性的、蛔虫性的、急性不完全性的、中毒性麻痹性的，这一类的肠梗阻，都有应用大承气汤的机会。包括像阑尾炎、黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，像幽门梗阻、胃癌、胃溃疡穿孔、胃肠神经官能症、急性胃扩张、急性胃炎合并扩张、胃植物球、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性菌痢、急性肝炎、淤阻性肝炎、急性大叶性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、风湿性心脏病、急性脑血管疾病、脑血栓形成、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛、急性肾功能衰竭、慢性肾炎，尿毒症、尿路结石合并感染、乙型脑炎、流行性出血热、破伤风、正副伤寒、精神分裂、鱼胆中毒等等的，甚至包括猩红热、疟疾、麻疹，应用大承气汤的机会的这种病也非常多，其中大家可能注意到了里边就提到了，像菌痢，痢疾、急性痢疾这一类的，怎么说大承气汤一定会表现为大便硬，不一定。当然，这个虽然说有痢疾这种情况，这个痢疾也非常特殊。

通过学习这个条文，我们对中医的脉诊应该有更加深入地、客观地、全面地认识。这个条文里边论述的，脉迟在大承气证当中，按照一般脉诊的理论，应该是反常脉，但是，不仅仅条文当中有这个论述，而且在临床统计资料当中也支持这种结论。反过来我们就应该考虑一个什么问题呀？这个脉诊，我们应该客观地去看它。经方医学，它的辨证是一个整体的、综合的辨证体系，你必须四诊合参，而且是症状和症状之间都相互佐证，任何一个单独的症状，你都不能简单用来确定疾病的性质跟确定治疗方案。必须通过综合分析以后，才能最后给病人确定一个基本的病理状态，属于哪一类疾病？什么性质的？并且在这个基础上再进一步地、具体地确定治疗方剂。

为什么会这么复杂呢？我在这儿就没法一下把这个复杂性展开了。比如少量的症状，互相之间有矛盾的症状，都要做综合地分析，像这个条文里边论述的身重和脉迟，它是一种病重到一定程度才会出现这种情况，如果放在其他方证里边，出现反差这么大的症状，你也得考虑是不是存在其他类型的疾病。所以说这个问题呀，相对说就比较复杂。

从这个观点再回过头去看看某些辨证方法，去看看流行的一些脉诊，或人人都知道的一些现成的结论，都是值得考虑的，远没有那么简单。比如脏腑辨证是最容易被人们接受的，因为它很客观，它确实常常和现代医学查验结果是相同的，只要是辨得什么器官患了什么样的疾病，理论上就可以用相应的归经的药，再对上寒热虚实，就可以治病了。可是到最后，时效时不效。为什么？因为人得了病，远没有那么简单。

经方的这种辨证，就复杂得多。既有规律性，又有变化性，掌握起来，应该说有一定的难度。

跟大家分享一下我身边出现一个小事，可能会有一定的启示：这段时间我碰到了两个练太极拳的人，一个是我经常去理发的理发店老板的爱人，她练太极拳已经两三年了。每天早上，带着器械，穿着专业的运动服，去练太极拳，可以说是个狂热的爱好者。最近一段时间我去那里理发，和理发师聊天，聊着聊着就聊到了太极拳的问题。我就和他说关于太极拳的一些背景啊，资料啊，等等的说了好多，关于杨露禅怎么去陈家沟怎么偷艺，怎么传出来，练拳应该注意什么，太极拳讲究丹田气的运行等等，他爱人听这些东西，特别上心，我在那理发，从镜子里就能看到她在后边站着听，听了以后，她说：你说的这些东西哪有啊？我告诉她你去网上查查看看，学就得专业一些。因为她打了这么长时间的太极拳，她就不知道太极拳真正的要点是什么？只是学一些外形的东西，太极拳内功，她一点都不知道，根本没有那个意识，怎么去练丹田气之类的，从来就没练过。我跟她说了以后肯定是上网看了。两个月以后我又去理发，她老公跟我说：我对象现在不练太极拳了。不练了，大家可以想象是怎么回事？她查了那些像陈晓旺、太极拳大师等相关的讲座什么的，发现这个东西这么难啊，感情还有这么多需要注意到东西，有些东西要需要成年地练啊，她就没有信心了，然后就放弃了。

还有一个，我北京的一个亲戚，快七十岁的人了，比较有个性，他们亲戚之间撮合着在我们这个小县城里买了一个单元楼，也有暖气，北京住累了就到这儿消遣消遣，住一段时间。我去看他，他也是太极拳狂热的爱好者，但是他是另一种性质的，跟我刚才说的那个正好相反。他一开始闹胃病，然后在北京他家楼下，因为他同学太极拳练得挺好，他听人说，练太极拳什么病都能治，就跟着人家去练。结果病治好了以后，一发不可收，练了十来年了。后来，他把他练太极拳的笔记拿出来让我看，我看了以后，感触很深，就是他每次出去练拳，回来以后都会写心得。他的心得就像我们方歌一样的，写成那样，恐怕有的也是抄的，这个都没关系。你看他用心到什么程度啊？他抄的东西，比如说：虚灵顶进，他会把顶进两个字用红笔写上，虚灵两个字用蓝笔。每一篇纸上抄的东西都是类似的。大家想想，他在写的过程当中，一支笔换颜色的话，也要不停地在换啊。你就能想象他下了多大的功夫。所以说，他能坚持了十来年。

这两个学太极拳的人，都是两个比较极端的例子。我想咱们学经方，也有这方面的问题。真正说学来学去，好多人为什么学着经方，后来又转去学习时方了？去搞什么三部六病了，搞体质学了。就是他老觉得，怎么越学越难啊？闹来闹去好像就没有规律了。不是没有规律，要沉下心来，你是功夫没到家。沉下心来，真正地学进去，你就知道这里边有规律。而且，并不是想象得那么难，只是跟其他的医学不是一个体系，那些好多东西在这用不上。你要建立一个经方医学自己的体系。

下面我们再来学习第二段：

第二段是降一字格排版的条文：“若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满，不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令至大泻下”。

这个条文论述了跟阳明病有关的两种情况，我们也可以把它分成两部分，前半部分一直到“未可与承气汤”，这个部分论述的，实际上就是麻杏石甘汤这一类的方证，有“汗出、微发热、恶寒、身无大热”就这一类的症状。多汗没有大热，还有点恶寒，大家不要以为，麻杏石甘汤证是外有表证里有热，所以说不恶寒。事实是麻杏石甘汤证恶寒不是特别重，但不一定没有恶寒。

这段时间，我这有好几个服麻杏石甘汤的病人，有的就感觉怕冷，说明表证的成分比较大，但是“多汗”说明确确实实是有里热。这里论的是阳明病，所以说这儿的多汗，肯定不像桂枝加附子汤证的漏汗那么多汗，跟那个有质的区别，他不是论述那个东西。这是以里热证和表证而且表证比较重的一种情况，是这么一种病理，没有明显地使用承气汤的指征，“未可与承气汤”。上半段论的是这么一种情况。

后半段“若腹大不通者，与小承气汤。微和胃气，务令至大泻下”，他论述的是阳性里实证，也有热证，但是以里实证为主。不单单是“腹大满”，而且还大便“不通”。但是从这个论述上看，他没有列举明显的里热证的证候，所以这就说了，只可以“与小承气汤”，来微和胃气。即使是服小承气汤，也有要求，也不能让患者出现大泻下的这种情况。可见古人治病，非常讲究分寸。有是证用是方，凡是攻下的药全都是“中病即止”。不仅仅是中病即止，而且对病情不重的，在药量上还要控制。

小承气汤由三味药组成：大黄，厚朴，枳实。我们可以看作就是大承气汤去掉芒硝。方中的各种药物的作用跟大承气汤是相同的，去掉了芒硝，所以说小承气汤证的适应证：是阳性里实热证以里实证为主的这种病理状态。

在临床当中，因为饮食不洁再加上本来就有里热造成的食积发热，或者说小儿伤食，老百姓俗称：伤食儿，都有用这个方剂的机会。在整个经方里面，跟小承气汤药物相同的另外还有两首：一个是厚朴三物汤，另外一个是厚朴大黄汤。药物比例略有变化，但是作用跟小承气汤作用大同小异，差别不是特别大。

在方后注解的最后里面加了一段附注：“初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”，实际上也不外乎就是中病即止，这里的“更衣”是指的解大便。

这小承气汤证的临床统计资料比较详实，我给大家稍微说细一点。

这个小承气汤证的症状，在临床统计到了有55个医案。其中症状里边表现最多的，是便秘，占到29例。但是便秘里边，医案记载当中描述差别也比较大，有的是大便干结，有的是大便不利，有的是大便不爽，这里边就有差别了；有的是大便艰涩，有的是大便不行，这个描述都不太一样，其中就有一个大便不爽，像这个从分寸上就可以把小承气汤证便秘展得比较宽一些。腹胀27例，腹痛27例，关于腹痛的记载也是有多种多样的。这27例腹痛里边，包括有满腹痛，就是整个肚子疼的，右上腹痛，胃脘痛，脐周痛，胸脘痛，但在疼痛的程度和性质上有隐痛，微痛，有按之痛，有痛甚，疼痛，有拒按，有阵发性绞痛，大家看，这个具有立体感。一旦到了这个程度，在心目当中对腹痛，就有了一种非常形象的概念，而且也说明人体患病以后，这个症状反应是相当复杂的，不能简单化。它本身就不简单，事实上不简单，你要简单的话就容易出问题。发热17例，发热也可以分成热盛，高热，大家注意：这有高热，后边条文里边有关于这个的讨论：身热、日晡所潮热等。剩下的症状出现的就是：烦躁，呕恶（就是呕吐恶心），口干渴，食少或不能食，小便短赤，手足厥冷，神昏。这个统计资料的作者搞得非常详细，大便方面还有什么样的记载呢？有下利清水，和夹有结粪，这是一种形式的下利；还有的记录呢，这个有7例，出现频率也不低，下利量少如浆。大家看，记录非常得详实，很客观。小承气汤以便秘为主，我们可以把它理解成特殊的便秘。实际上他里有所结，但是却表现成下利。

舌质：主要是红舌，有红舌、绛舌、红绛舌，有带裂纹的舌，有黑舌，有淡舌，这比较少了，主要是红舌比较多。

舌苔：有黄苔、白苔、黑苔、灰苔、棕苔。

脉象：有数脉、沉脉、滑脉、弦脉、细脉、涩脉、缓脉、迟脉，无力的脉，大家看，跟那个大承气汤证的脉象，虽然没有那么详细，但趋势是一样的，都表现为各式各样的。

小承气汤有治疗机会的现代病里边，跟大承气汤的许多疾病是比较相似的，各式各样的肠梗阻。虽然都是肠梗阻，但是这个热没有大承气汤那么重，是以里实为主。包括像一些急性腹膜炎、急性阻塞性胆囊炎、胆道蛔虫、胃溃疡、脑血栓、局限性肠炎、帕金森综合征、肠伤寒、白喉、乙型脑炎、老年神经精神病、痢疾。现代病这里边也有痢疾、痘疹、阑尾炎。所治疗的现代疾病病谱也是比较宽的。