从圆运动辨治胃食管反流病

司阳 商洪涛

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种世界性的常见病和慢性病，在我国的发病率呈逐年上升趋势。其以反酸、烧心为主要临床表现，并可伴有咳嗽、胸痛、口腔异味、大便不调等众多食管外表现，西医治疗多以PPI抑酸为主，辅以抗反流手术及内镜下治疗，疗效欠满意，且复发率较高，长期应用有诸多不良反应。中医药在治疗GERD上有一定的优势，商洪涛老师临证多年，运用圆运动来辨治GERD起到了独特的效果，笔者有幸侍诊，所获颇丰，特将经验记录，以供参考。

1从圆运动看GERD生理病理表现

圆运动理论为清代名医彭子益所提出，指正常人体气机的升、浮、降、沉，如环无端的运动形式。肾火温动肾水上承，得肝木之助而升泄，肝木升发以养心火，心火下行温煦肾水，肺金之气肃降以生肾水，中焦脾胃为轴，脾升胃降，枢转中焦气机，使升降协调，阴阳平衡。共同构成一个整体的圆运动。

《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。中气旺，则胃之受纳，脾之运化功能有司，水谷得化，精气滋生，诸脏得养，清气左升，浊气右降，则脏实而腑通，气机升降出入有序。脾气升，肝肾之气亦升；胃气降，肺心之气亦降。如此，脾胃中气之轴运转流利，心肺肝肾四维既圆，气机升降出入无碍。则无反酸、嗳气诸症。

病理情况下，由于先天不足，或是后天调护失当，致中气受损，脾升胃降失常，则浊气不能下降，在上而致瞋胀，发为发酸、嗳气、痞满、口臭等症；中轴转动无力，则木气升发不畅，而有吐酸，口苦，胁痛等症；金气沉降滞涩，可有咽喉不利、咳嗽等表现；心火不能下暖肾水，肾水不能上滋心火，可出现咽干口燥、心烦心悸、腰酸乏力等上热下寒表现。GERD并不是单纯的反酸，而是气的圆运动失常所致全身性的功能障碍。故GERD难治在于难以治本，仅予质子泵抑制剂（PPI）、煅瓦楞子等抑酸，往往扬汤止沸，难奏久效。气机升降之圆运动未恢复，GERD则反复发作。

2GERD治疗

《素问·四气调神大论》云：“故四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则病疾不起，是谓得道”。人生于天地间，人之疾病，乃因逆天地阴阳变化之道而致体内气机升降出入紊乱起病。治疗则需顺从体内气机升降秩序，使其与天地之气运行大道相符，则疾病自愈。GERD亦是如此，治疗当以健脾降胃为先，升肝肃肺、交通心肾为辅，使得五脏六腑之气环行无端，与自然之圆运动相应。则清气升，浊气降，瞋胀除，反酸、烧心、胁痛、咳嗽、胸痛等诸证自消。临床具体运用如下：

2.1健脾降胃

GERD的治疗当以健脾降胃，升清降浊为先。药选党参类健脾益气，黄芪益气健脾亦可升提中气，甘草调脾和中，然黄芪与甘草有壅滞中焦之嫌，临床上，患者如腹胀明显，则当斟酌。此外，茯苓、白术不可或缺，因足太阴脾以湿土为令，喜燥而恶湿，GERD之为病，多因湿气盛而致胃阳衰而脾阴旺，继而中气不运，升降反作，浊阴上逆。健脾当重视渗湿，湿盛痞满，苍术易白术以燥湿除满。脾气不为湿困，则运化有司，清气得升。胃气主降，治以半夏、陈皮降逆和胃，再予杏仁通腑，助胃降浊；气逆明显者，加旋覆花、代赭石加强降逆。

2.2升肝平胆

肝主疏泄全身气机，一则助脾胃升降，二则助胆汁排泄。又肝木克土，肝气失调，势必严重影响脾胃及胆的升降功能，额外出现胆汁反流。故治脾胃不离肝胆。而治肝有疏肝、柔肝、泄肝等法，商师则主张在此之外顺应肝气升发之性，以升肝为重要治法。肝应木气，得暖则升，予桂枝、乌梅暖肝条达；另予丹皮、枳实、柴胡等疏肝理气，兼以升肝；亦可加细辛等轻清上浮之品，火郁发之；肝气虚所致肝气不升，则当予参芪、甘草等培补肝气。升肝不忘平胆，合并胆气上逆者，可予鸡内金平胆消食，龙骨、牡蛎平胆降浊；胆胃郁热者，加黄芩、栀子清热利胆；胸胁胀闷者，加枳实、枳壳、木香通利三焦。

2.3降肺通腑

GERD之咳嗽多表现为呛咳，或伴有咽部不适、大便不畅，此为肺气不降所致。肺气逆，则胃气逆。肺为金，以收敛清凉下降为常。故降肺，法用收敛、清凉、下降。药选微寒味苦之枇杷叶清肺止咳、和胃降逆，微寒、味甘之贝母润肺降逆，且贝母又可中和胃酸，保护胃黏膜，两药均可治疗咽部不适，用于GERD可谓一举三得。肺与大肠相表里，可予杏仁降肺兼以通腑，加强降气治疗，老年患者，可予郁李仁，肉苁蓉，通腑降气，而不伤正，兼以补肾益精。

2.4调节心火

造化之气，木气主升，木升生火，火随金降而入水，金气主降，金降生水，水随木升而入火；脾升则肝肾亦升，故木水不壅遏；胃降则心肺亦降，故火金不滞塞。肝木不升，易致心火不足，表现为胸闷心痛、畏寒肢冷、神疲乏力等，治以桂枝补心火，结合柴胡、乌梅、香附等助肝木升发以生君火，细辛之属火郁发之，薤白、瓜蒌宽胸散结。中气不运，金气不降，加之肝疏泄太过，则心火不降，火郁于上，发为口腔溃疡、口臭、喉咙疼痛、心烦等症。心与小肠相表里，自成一圆，故清心火，予莲子心、栀子等清心泻火之属外，另加六一散等引火下行小肠，推动心与小肠之圆运动。

2.5滋肾暖肾

金生水，金气不降，则肾水生成乏源，肾水不足，一则出现津液不足的表现，如口渴咽干等，二则肾水不足，致肝木失养，而出现肝疏泄失常，或太过，或不及，表现为小便量时多时少，大便干稀不调等。治疗当降金气，滋肾阴，柔肝疏肝，药用枇杷叶、乌梅、佛手、鳖甲等。心火不降，则肾水不温，肾水寒则克火，火衰则土虚，则出现脊背、腰骶恶寒，大便稀溏等症。治以附子、肉桂温肾暖水，参术茯苓健脾培土。

3 典型病案：

患者张某，女，66岁，因烧心、反酸反复发作就诊，伴胃脘痞胀，口干，嗳气，大便不畅，舌淡，苔白，脉细。查胃镜示慢性萎缩性胃炎。商师诊断其为“中医：反酸（中虚气滞证）；西医：胃食管反流病，慢性萎缩性胃炎”。脾胃升降失常，胃失和降，故反酸、嗳气；脾失健运则胃脘痞胀；心气不降则胸痛；脾不升清，肺不布津，则口干；金气不降，腑气不通，则大便难解；舌脉亦提示脾气虚弱，水液失运。总而言之，责其气之圆运动失常，治以健脾降胃、疏肝平胆、肃降心肺、通腑泄浊之法，以期健旺中气，圆其四维，恢复气的圆运动。兼以益气化瘀，治疗慢性萎缩性胃炎。具体方药如下：半夏10g，茯苓15g，桂枝10g，乌梅15g，吴茱萸5g，佛手10g，枇杷叶20g，郁李仁15g，徐长卿15g，片姜黄10g，石见穿15g，蛇舌草15g，莪术10g。方中半夏降逆和胃，茯苓健脾升气，兼以渗湿；桂枝、乌梅、吴茱萸、佛手左升肝气；枇杷叶、郁李仁右降肺气，兼以通腑；徐长卿、片姜黄、石见穿、蛇舌草及莪术为商师治疗慢性萎缩性胃炎的经验方。患者服用7剂后，反酸、烧心明显改善，口干、胃脘痞胀减轻，大便较前通畅，生活质量大大改善，后继续服药半月巩固，诸症不显，嘱其定期复查胃镜，监测慢性萎缩性胃炎。