史济柱证治经验

类风湿性关节炎

    类风湿性关节炎中医属于痹范畴，但不同于一般痹病，病情错综复杂，发展轻重快慢不一，病程长，病位深，《金匮》历节风的症状比较近似，反复发作，缠绵难愈，所以有的称之为顽痹，内因由营卫肝肾虚亏，外因感受风寒湿热，病情进展，外邪深入关节筋骨，血滞成瘀，湿聚成痰，痰瘀互结，筋骨二损，耗及肝肾，致使筋脉拘挛，关节僵硬强直变形，致残率高，《内经》云： “风寒湿三气杂至合而为痹”，然三者之中，湿实为主，风寒风热无湿不能成痹，本病的缠绵难愈，与湿有密切关系，故治疗中化湿利湿至关重要，兹根据类风湿具体病情分型论治。

治疗原则：早期和发作期以健脾燥、湿祛风散寒清热为主，中后期和缓解期以补益肝肾气血，调和营卫，健脾搜邪，化痰瘀为主。

（一）湿兼风寒型

主证为四肢关节肿痛不红，从手足指趾掌zhi关节开始，逐步发展至腕踝肘膝肩髋等大关节，晨间关节僵硬，遇冷时疼痛加剧，畏寒畏风，关节肿大久延不消，逐步形成强直畸形，或伴有皮下结节，脉濡缓，苔白腻或薄腻。

早期治法：健脾燥湿，祛风散寒，常用方药为：炒白术、炒苍术、羌活、独活、桂枝、制川乌、防风，本方白术健脾燥湿，佐以苍术燥健脾，所谓土强可以胜湿，羌独活防风祛风湿，桂枝配白术祛表里之湿，川乌祛寒湿，如麻木多汗加黄芪白芍，并重用桂枝调和营卫。

（二）湿兼风热型

主证为四肢关节红肿热痛，从小关节延伸至大关节，关节疼痛较剧，强直变形较快，晨僵明显，某些病例伴有发热或长期低热，脉濡或濡数，舌质偏红，舌苔薄黄而腻。

早期治法宜清热利湿，活血祛风，常用方药为：生石膏  黄芩  知母  生米仁  木防己  全当归  生甘草  络石藤  茵陈

本方以石膏、知母清热，黄芩清热燥湿，苡仁、甘草清热渗湿，当归活血，防己、茵陈清热利水退肿，红肿甚者加紫草、忍冬藤，肤色发紫加红花、归尾，肢节拘挛加山羊角、僵蚕。

以上二型后期病中后期，气血渐虚，脾胃失运，出现神疲乏力，面色伤白，胃纳不振，四肢关节酸痛不甚，少数关节有僵硬强直，脉濡弱等，法当健脾益气，养血祛痹。常用方药为炒白术  党参  黄芪  当归  白芍  川芎  秦艽  羌活  老鹳草  木防己  川续断  川牛膝

本方以白术健脾燥湿，参芪归芍补养气血，川芎行血，秦艽、羌活、老鹳草去风湿，川续断牛膝益肝肾、强筋骨，红枣调和诸药，偏于寒象加附桂，偏于热象加黄芩、石膏、寒水石，拘挛强直加虫类药，如酸痛较广泛，营卫俱虚，寒热夹杂，肿痛重点又在下肢，出现足肿如脱等，可用芍药知母汤加减。

以上二型邪深入筋骨，关节拘挛强直，活动受限，畸形日甚，甚至连生活不能自理，时有头目眩晕，或腰膝酸软等，法当补益肝肾脾胃，加强营卫，强筋壮骨，搜剔风寒湿热，化痰瘀，通经络。常用方药为：熟地  狗脊  川续断  功劳叶  淮牛膝  杜仲  桂枝  白芍  细辛  炒白术  炒茅术  络石藤  蚕砂  生米仁  蜈蚣(研吞)  本方以熟地、狗脊、续断、功劳叶、牛膝、杜仲、补肝肾，强筋，桂枝乌药和营祛风寒，细辛发肾中之表，白术健脾配桂枝能祛表里之风寒湿，苍术燥湿健脾；与熟地配伍，可使燥湿而不伤阴，熟地补而不腻，络石藤祛风热，活血通络，苡仁渗湿益脾，蚕砂蜈蚣祛风湿，止痛缓痉挛。痹病日久，深入筋骨，气血凝滞，痰湿瘀浊互结，须借虫药窜透搜剔，易于浊去凝解，气血调和，但虫类药性能各有不同，疗效也各有所长，故需辨证应用，或用虫类药主要在病之中后期，如关节僵硬变形用金钱白花蛇、蕲蛇、乌梢蛇、蜂房、蟑螂等，偏于寒性者与温阳祛风湿药同用，偏于热性者与清热祛风湿药同用，去痰用僵蚕，配以南星、竹茹，清热活络止抽搐用地龙干、羚羊角粉，活血化瘀用地鳖虫，配以桃仁、红花，四肢拘挛用蚕砂，配以木瓜、五加皮、千年健等。