张汝伟医案

  案1  毕×  女  28岁

    初诊:右胁下隐痛已三月,据西医检查为黄疸性肝炎,曾入某院治疗,其效不彰。诊其脉细弦,乃阴黄之象。右胁下隐痛,是肝气抑郁;面目萎黄,脾湿甚也;四肢乏力,精神不振,胃气弱也。治拟健胃、和肝、去湿、退黄。

茵陈9g  制苍术6g  茯苓9g  黄柏4.5g  制半夏6g  小温中丸6g(分两次吞)  黑山栀9g  炒米仁12g  青皮、陈皮(各)4.5g  赤小豆9g  佛手花3g  四剂

二诊:右胁隐痛较减,惟肝郁未舒,头痛肢体乏力,脉转弦滑。宜疏肝化湿,佐以和胃。

炒川芎2.4g 苦丁茶3g 二妙丸9g(包煎) 山栀皮4.5g 白蒺藜9g 茯苓皮12g 车前子9g(包) 连翘壳9g 青皮、陈皮(各)4.5g 广郁金4.5g 生米仁、熟米仁(各)6g  4剂

三诊:面目萎黄,四肢无力,白带淋漓,经事超前,脉来尚弦,苔薄尖绛,偶因情志不遂,相火上炎。治拟清心熄热,化湿利水。

焦山栀9g  椿根皮9g  制苍术6g  黄柏皮6g  茵陈9g  连翘9g  乌贼骨9g  炒防己4.5g  潼木通3g  炒米仁12g  炒陈皮6g  四剂

四诊:药后症情较减轻,带浊亦少,惟头晕时作,口泛水涎。可见水湿未清,仍宗前意加减。

茵陈9g 制苍术9g 厚朴花3g  陈皮6g  仙半夏6g  黄连1.2g  小温中丸9g(分两次吞) 炙乌贼骨9g  炒白芍6g  川楝子4.5g  广郁金4.5g

五诊:诸症较瘥,白带未净,兼有阴痒,脉仍弦滑,湿热下注,宜泄肝化湿。

龙胆草3g  胡黄连3g  苦参子2.4g  炒黄芩4.5g  盐水炒黄柏4.5g  柴胡3g  炙乌贼骨9g  炒防己4.5 g  车前子9g(包)  鸡苏散12g(包)  炒丹皮6g

外用方:蛇床子9g  苦参片9g  吴茱萸3g  煎汤洗涤阴部。

六诊:面及巩膜萎黄均退,诸症均减,带仍未净,再拟胃苓法。

制苍术6g  厚朴3g  陈皮6g  炒泽泻6g  猪苓、茯苓、赤苓(各)6g  炒白芍6g  肉桂3g  黄柏皮4.5g  川楝子4.5g  炒米仁12g  碧玉散12g(包)

按:黄疸不离乎湿,然有阴阳虚实之别,本例初诊为阴黄之象,故方用温化;二诊则以疏肝化湿为主;三诊因情志不遂而相火上炎,治须清心;四诊则守前法化湿退黄;五诊湿热下注,肝有伏热,故治以泄肝清热;六诊黄已退,诸恙减,乃用胃苓法以调摄之。

案2  朱×  女  55岁

    初诊:头痛自后脑而遍及满头,心烦不宁,夜寐不安,已有数月。脉细弦,苔薄腻。此肺胃痰热,挟肝风上逆所致。宜化痰清热疏风治之。

制苍术4.5g  炒防风4.5g  白芷1.2g  辰灯芯1.2 g  生石膏9g  薄荷2.4g(后下)  炒川芎3g  朱茯神9g  仙半夏9g  夏枯草9g

二诊  进前方后,头痛较减,心烦亦宁,苔中剥,宜仍前意加减。

羚羊角粉0.6g(吞)  炒川芎2.4g  生石膏12g  生地9g  白蒺藜9g  夏枯草9g  (石朱)茯神9g  (石朱)灯芯1.5g  生龙齿12g  生牡蛎30g(二味先煎)  广郁金4.5g  竹叶3g

按:头痛之症,很为复杂,此由后脑而起,都认为督脉之病,应用温阳,如鹿角、附子、肉桂等,又或认为太阳经,应用表散,如羌活、荆芥、防风等。余诊断为阳明之热,引动肝阳,蒸化痰湿所致。第一方用苍术白虎而痛减,第二方加入羚羊,服后诸恙悉除,其辨证体会在脉细弦也。

案3 吴×  男  37岁

    初诊:头痛在前额及两太阳,业已两年余,时发时止。近则发作更甚,睡时有痉象,呓语,精神日渐衰弱,口渴,脉左细软,右滑,宿有遗泄。此乃肾水亏而相火上炎,挟有痰浊,无从排泄。宜养阴降逆,化痰安神,切勿再投风药。

制熟地15g  磁石15g(二味同打)  竹茹4.5g  鳖甲9g(二味先煎)  白蒺藜9g  玳瑁6g  远志肉6g  雨前茶3g  干荷叶一张  龙胆草2.4g  石决明30g(打)

二诊:进育阴滋肾之法,经年头痛竟得以止,精神焕发,惟睡眠尚少安宁,胃纳见馨,拟前意增入健脾运中之品。

制熟地12g  山茱萸肉9g  北沙参9g  炒淮山药9g  炙鳖甲9g  龟版9g  远志肉9g  白蒺藜9g  炒白芍6g  煅牡蛎18g(先煎)  生甘草2.4g

三诊:据述头痛完全消失,诸恙均平,希长服以杜后患,拟丸方常服,仍宗壮水以固本为要:

六味地黄丸240g  用淡盐汤过服,每早、晚服9g。

按:此症服用地黄丸240g后,头痛未复发,患者头痛多年,每谓遇脑力思考,则痛加甚,余无别恙,再三探问,始知偶有梦遗,因思脑为藏精之所,用脑甚痛,精不足也,精不足由于肾水亏,水亏则火旺,用壮水之主以制阳光法,竟将多年宿疾,数剂而消失之。

案4  王×  女  62岁(偏右头痛)

    初诊

偏头痛,3年有余,发时目赤如火,痛不能食,两脉濡细无力,苔中剥,两旁白腻成条。此由阳明之湿,蒙蔽清阳,少阳之火上炎。宜清阳化湿清热治之。

厚朴花1.5g  九节菖蒲3g  菊花9g  蔓荆子9g  制女贞子9g  潼蒺藜9g  知母9g  竹沥半夏6g  桑叶6g  羌活、独活(各)1.2g  牡蛎24g(先煎)

二诊:进前方3帖后,痛势较减。脉来仍形细濡,苔剥质绛。病久阴分受损。而阳明之热不能透发,阴既不能涵阳,以致肝阳上逆,拟升清阳而退里热,固肾阴以平肝,用仲景葛根芩连汤加味。

葛根3g  酒炒黄连1.2g  酒炒黄芩4.5g  生石膏15g  牡蛎24g  龙齿9g(二味先煎)  生地9g  知母9g  潼蒺藜、白蒺藜(各)9g  菊花9g  丝瓜络4.5g

三诊

进葛根芩连合玉女煎法后,痛减7、8,脉之濡细者,转为左寸关独弦。可见蕴伏之风热,已得松动,仿《内经》从右引左之意,参入泻肝泄风法。

玉泉散12g(包煎)  龙胆草1.5g(研末分2次吞)  葛根3g  辛夷4.5g  菊花9g  路路通9g  白蒺藜9g  晚蚕砂9g(包煎)  鲜荷叶1张  龙齿9g(先煎)

按:此症为之审证求因,先从病发之经络部位以为因素,投剂后,虽能稍减而仍未根除,后因诊脉左寸关独弦数,而兼治其肝,本《内经》从左引右,从右引左之旨,而用龙胆草吞服之,果然1帖知而2帖愈,未再复发。

案5  晏×  女  46岁(偏左头痛)

    初诊

脘腹胀痛,内有寒湿,木邪乘土,肝气郁而上旋,头痛偏左,嗳气上逆,吐之不出,烦闷而不舒,大便坚约,脉来细弦,苔薄腻,宜温运中焦,兼以疏肝熄风。

吴茱萸1.8g  炒白芍6g  制苍术6g  陈皮6g  炒川芎2.4g  刺蒺藜9g  柏子仁9g  泽泻9g  苏叶梗4.5g  姜竹茹4.5g  玫瑰花二朵

二诊

进疏肝熄风之法,嗳气上逆已平,大便亦通,偏左头痛亦定,诊脉左部仍见细弦,气仍略升,牙浮微痛,余火未熄,宗上加减。

刺蒺藜9g  苏子9g  连翘壳9g  炒白芍9g  玉泉散9g(包煎)  姜汁炒黄连0.9g  吴茱萸1.5g  仙半夏6g  乌药4.5g  炒陈皮4.5g  姜竹茹4.5g

按:此症与上例王案,一为偏右,一为偏左,治法各异,前用清泻肝火为主,后以温运中焦为治,在辨证上,不可拘泥在头痛上着想,必须结合其他症状,分析明辨,综合施治,才能见效,所以治病全在活法,最忌刻舟求剑也。

案6  王×  女  40岁(经行头痛损目失明)

    初诊

每遇经行,必先头痛,牵引颈项,目视偏右,病历十年,右目已因病而失明,今左目亦痛。诊脉左弦数,右弦滑,显系心脾之阴不足,而肝为之不靖。治拟益心脾而和冲任,宗叶天士“调经不离乎奇经”之意治之。

白蒺藜9g  夏枯草9g  狗脊9g  续断9g  杜仲9g  炒党参9g  炒白芍9g  当归身9g   青葙子9g  生地12g  雨前茶2.4g

嘱:此方服4帖,隔1月后再复诊。

二诊

前进益心脾,和冲任之剂,经来时,头目均已不痛,脉转细软,苔薄尖绛,拟前意加入育阴之品,以图根治不发,可望右目复明。

当归丸3粒(吞服)  鸡血藤膏9g(冲入)  白蒺藜9g  夏枯草9g  狗脊9g  杜仲9g  青葙子9g  生山药9g  炒白芍6g  炒丹皮6g  石决明30g(先煎)  生地12g

三诊

前进育阴之剂后,临经头目之痛已蠲,但素体血亏,此次经来,略有胀满,脉细软,舌质红而尖绛,仍拟前法加补气治之,使气血得以平衡。

炒党参9g  淮山药9g  制熟地9g  桑寄生9g  杜仲9g(盐水炒)  巨胜子9g  鸡血藤膏9g(冲入)  制女贞子9g  当归丸3粒(吞服)  制香附6g  炒白芍6g

此方服后,精神健旺,经事正常而愈。

按:此症所以愈发愈剧者,因只知治肝熄风止痛,不根据脾为统血,使土旺不为木乃可以生金,金旺则可以制木,而生肾水,肾与奇经有相联关系也。此症经来前必头痛,目痛者,病全在肝肾,今宗《金匮》治肝必先实脾之法,所以用补脾滋肾之法,将十年宿疾,一旦蠲除。

案7  沈××,男,28岁。

    初诊

肝气郁滞,上逆侵肺,咳嗽咯血,色紫暗,业已二月余,经治不愈。诊脉左关独弦,余部细劲;苔薄白,质绛。此为血内溢而有瘀积。宜疏肝理气,化瘀和营,勿专止涩。

鲜生地15g  湖丹皮6g  仙鹤草12g  制香附6g  干藕节9g  山栀仁9g  炒淡黄芩4.5g  炙乳香3g  炙竹茹4.5g  海浮石12g  生蛤壳15g  净血竭3g  3帖

二诊

进疏理通瘀之法,咯血已止。惟病久缠绵,阴气已伤,中脘略有隐痛。慎防阴不涵阳,有续发之虞。再予养阴清热,仍带化瘀理气,以善其后。

生地、熟地各9g  川石斛9g  山栀9g  干藕节9g  桃仁泥9g  生香附6g  生白芍6g   炒丹皮6g  淡竹叶3g  台乌药3g  黛蛤散12g(包)  3帖

按:患者吐血后,经医治2月,以止涩为主,致有积瘀而不愈。经用化瘀法后,血即止,第二方用原意佐养阴法而痊愈。

案8  赵××,男,54岁。

    初诊

右足猝然痛楚而胀大,形寒身热,头痛耳鸣。苔腻,脉弦。风寒外袭。治用疏表通络之法,参独活寄生汤加味。

酒炒独活6g  桑寄生9g  炒荆芥4.5g  炒防风4.5g  左秦艽4.5g  川续断9g  怀牛膝9g  晚蚕砂4.5g(包)  丝瓜络6g  带须葱白三茎  1帖

二诊

服药后,表热渐退,右足酸痛亦减,但尚觉形寒,小溲转为短赤,大便不行。表邪与伏热未清。当用和营宣化法。

川桂枝2.4g  炒白芍9g  炒防风4.5g  炒黄芩3g  炒瓜蒌仁9g  焦六曲12g  西秦艽4.5g  象贝母9g  炒米仁12g  牛膝梢9g  车前子9g(包)  炒陈皮4.5g  2帖

三诊  诸恙均已大减,但耳鸣神疲。应清肃余邪,方用轻宣为治。

处方:仙半夏9g  陈皮4.5g  西秦艽4.5g  象贝母9g  炒米仁12g  海蛤散12g(包)  净蝉衣3 g  赤茯苓9g  牛膝梢9g  炒防己6g  淡竹茹4.5g 服3帖而愈。

按:此症由当风洗足,风冷乘袭,因而病起右足猝然胀痛,此为风痹之渐。但感邪尚在表分,故以疏表通络为治。复诊表热渐退,惟尚有形寒,是营卫不和,乃投桂、芍而病得以解。三诊之治,为清肃余邪而已。

案9  贾××,男,56岁。

    初诊

举重劳力伤阴,盗汗淋漓,七日来彻夜不眠,口干欲饮。脉细无力,苔薄质绛。宜育阴和阳以止汗,冀能安卧则佳。

带皮黄芪9g(炒)  炒防风3g  淮小麦9g  朱茯神9g  料豆衣9g  当归身9g(炒)   大白芍9g  炒淡黄芩3g  姜竹茹3g  左牡蛎24g  1帖

二诊:盗汗已止,口干亦减,得入眠5小时。苔尖仍绛。心火未清。再宜养心安神,以善其后。

紫丹参9g  淡黄芩4.5g(炒)  盐水炒川黄柏4.5g  广郁金4.5g  仙半夏6g  北秫米9g  料豆衣9g  左牡蛎24g  盐水炙灯心30寸  淮小麦12g  焦山栀9g  2帖

按:心阳内炎,神不得安,故失寐而盗汗频泄。方以固表清心敛汗法,二诊而愈。

案10  张××,女,41岁。

    初诊:脾胃运气机能素弱,连进生冷食物,又感风寒,致成暴泄,粪见灰黑。脉右关弦滑,苔白腻,脘痞胀。宜温中和胃,佐以消导。

淡吴茱萸1.8g  炒白芍6g  制苍术3g  焦山楂肉9g  焦枳实6g  焦六曲9g  青皮、陈皮各4.5g  广木香4.5g  鸡苏散9g(包)  制川厚朴3g  炒米仁12g  2帖

二诊

药后泄已止,临圊反见不爽,腹中隐痛,粪转青色。脉濡弦,苔白腻。此为积滞与湿热混淆,肝胃失和。宜再化积疏肝清湿。

逍遥丸9g(包) 保和丸9g(包) 木猪苓9g 炙鸡金9g(春砂仁1.8g同打) 青皮、陈皮各4.5g 鸡苏散9g(荷叶包) 生米仁、熟米仁各9g 瓜蒌仁9g 炒枳壳4.5g 鲜佩兰4.5g 2帖

按:饮食失节,脾胃不能消化,且外邪内袭,致成暴泄,此为旁流。治之还须消导,使食滞化而脾胃和,病即安矣。

案11  徐×,43岁。

    初诊

自诉身热一日,即觉咽津刺痛,视之则满喉白腐,表热似微,但按之则灼手。脉细弦劲。此由郁火内燔,阴分受戕,白喉类症也。宜用养阴泄热为治。

西洋参2.4g  鲜生地30g  鲜沙参15g  京玄参9g  鲜石斛9g  金果榄4.5g  生蛤壳30g  生牡蛎30g  嫩射干3g  玉桔梗3g  1帖

外吹方:中白散、柳华散、珠黄散,三散等分,和合用。

二诊:昨药服后,痛势略减。原方去射干、桔梗,加秋石2.1g(化水),炒丹皮9g  1帖。外吹药同前。

三诊  痛势大减,腐亦渐脱。仍用原方加生白芍、冬瓜子、漂中白各9g  服3帖而愈。

按:此症系情怀悒郁,相火炽盛,肾阴不藏,肺金受烁,故用养阴泄热法。幸治之尚早,未至漫延。

医话

  一、冬温高热

    顾××,53岁,于1961年冬,突患高热,自用西药,热不退而反高。余往诊时,形寒身热,胸痞咳窒,作恶欲吐。余谓时值冬令,寒邪感而即发,是为伤寒,应服桂枝、麻黄等汤。但脉弦滑而肤热,舌苔中心厚腻而质绛,病属冬温,伏热与痰浊交阻,且风寒外束,肺气不能宣达,故有咳窒不畅、胸痞作恶等见症,仅用退热而不予宣化,无益也。乃用淡豆豉、姜山栀、大连翘、光杏仁、象贝母、焦六曲、地枯萝、益元散、猪苓、赤茯苓、焦谷芽、焦麦芽、大腹皮、焦枳实等。进服二剂,热由40℃退至36℃余,是表分之邪已解。复诊时精神爽朗,言语轻松,与前日之蹙额苦闷,大不相同。惟中脘略痞,小溲短赤,大便未通,且夜不安卧,甚以为苦。余曰,夜不能卧,即大便不通之故。《内经》有云,胃不和则卧不安。况小便短赤,可知伏热尚未清也。亟须清热润肠通府为治。立方以炒香豆豉、海南子、朱连翘心、朱茯神、莱菔子、车前子(包)、光杏仁、全瓜蒌、玄明粉(冲)、苏子梗、焦枳实为剂。服二剂后,便得通而卧亦安,不久即恢复健康。

二、久患高热

    何××,8岁。1964年6月某日,邀余诊病。其母谓余曰,病儿在半月前,患伤风咳嗽发热,频进抗菌素,伤风之象较减,但热度始终留恋在39~40℃之间。诊其脉细弦,扪其头额及手心温和,以体温表试之,则39℃有零。外无头痛恶风恶寒之证,内则大便通调,能食而胃气稍呆,惟咳嗽仍有,痰吐白块,小便短赤。余谓此久热不退,由于肝阴不足,厥阳上逆,阻遏肺气之清肃,痰与热胶结不解,以致热伏不扬。此不能用苦寒之直折,亦不可用甘寒之滋降,只宜轻宣肺气以散其郁结,调和肝阴以清营分之热,兼化痰清心以解其郁。遂用冬桑叶、天花粉、青蒿梗、炒白薇、象贝母、黛蛤散、炒黄芩、山栀仁、姜竹茹为方。服二剂后,热减轻,咳亦稀。继将原方再服一剂,而热全退,咳亦止,服食如常矣。余思高热不退之症甚多,如果能分析其因而治之,无不立竿见影,若固执“热者寒之”之成法,则难以见效。

三、脾虚风疹

    周儿,1964年10月。患风疹瘙痒已经多日,前已发多次,此次发作,离前不过二月。发时在背与腹,足胫略见,头面手肢则无。视其面色,黄而少华,脉则细弦不耐按,苔如平人。近来消化不良,甚至吃菜而便下亦菜,且满腹感隐痛,胃呆少食。脉证两参,与寻常风疹由风热入营,从皮肤外透者不同。此属脾气素亏,饮食不能及时消化,以致肠中蕴有湿热,食物不化而下,与完谷不化者不同。因而所发之风疹,一以脾气虚而外透,一以内热生风,故只见于腹背,不可纯从内疹施治。方用炒荆芥2.4g   土炒防风3g  土炒白术4.5g  健脾之中,微透营分之风;再用炒枳壳4.5g  合白术以助运化;炒陈皮6g  炒米仁12g  以化湿滞;炒赤芍6g  清血分之热;牛膝梢9g  导其下行;山楂肉9g  助运化积;秦艽3g  苦参片4.5g  苦泄止痒,以清郁热。三日后其父来,谓小儿服药后,一剂而痒止疹平,二剂而便正常,腹不痛,今胃气亦苏,活泼如常矣。问是否再需服药余谓药以去病,病去服药,徒伤其正,今后只须注意寒暖可矣。

四、久患头面赤肿

    成××,女,60岁,未婚。久病头面赤肿,甚至延及耳鼻口齿,痛痒难堪,时发时愈,二十年来,发多愈少,多方求医,总难根治。今春来我处诊治。询其原委,据谓痛苦仅限于头面,身部则毫不侵及,时有鼻衄齿痛,胃纳尚可,但便行坚硬,常觉口苦喜饮。切其脉甚弦。余断为胃热挟肝经相火上冒,治当清阳明之亢热,平厥阴之相火。方用:石膏、知母、黄芩、蒺藜、丹皮、赤芍、苦参、夏枯草、米仁、茅根等。服五剂,无甚出入。复诊仍守前法,酌用六味法,如生地、丹皮、泽泻、山茱萸肉、知母等,滋肾水以涵肝。三、四两诊,则以龙胆泻肝合玉女煎,并因其大便坚,佐更衣丸1.5g吞服。五诊由于胃火尚盛,牙痛而便下未畅,仍用白虎法,佐以玄参,清其浮游之火。连服五剂,病势大见改善,面部赤肿已逐渐消失,乃进碧玉散、银花、生甘草、生地等,解其余焰。经治二月有余,顽疾得以尽蠲。又嘱其晨服龙胆丸3g,晚服知柏八味丸6g   连服一月勿间。今已痊可。

按:患者系一未嫁女,中年又因二兄一姊先后早亡,抚养侄辈,一肩独任,未免抑郁难舒,故相火与郁火并炎,致所患延续不愈。若只顾其外而未究其内,效乃不彰。今投以泻火清肝育阴为治,得获痊愈。

五、脘痛肠鸣

    《内经》谓“寒者热之,热者寒之”,原是中医一般论治之准则。但亦有寒证用热药,热证用寒药而无效者,因病非单纯,处方用药当审证而兼顾之。1958年秋,吴××,女性,来诊。据述中脘以下,如有一块压紧而痛,大腹中则有气盘旋,发出雷鸣,已有数月。前医屡用辛温补益等法,效不甚显。切其脉,濡细软弱;苔则根腻质绛。渴喜热饮,痛处喜按。余断曰:舌根腻确有湿浊,但质绛尚有伏热,肠鸣是肝气不疏,宜于温运中加疏肝理气法治之,使有形之痰浊除,无形之气化和,则痛自平,而肠鸣亦可以止矣。处方用炒白术、炒白芍、炙甘草、淡吴茱萸、制香附、菩提子、旋覆花、炙没药、川楝子、广郁金、软柴胡、路路通。服二剂,病减七八,肠鸣亦减而微。续用制香附、炒白芍、当归须同小茴香(打)、枳术丸、九香虫、佩兰、泽兰、川郁金、广郁金、台乌药、炙乳香、炙没药、淡吴茱萸等。又服二剂,其病若失。

六、多寐

    多寐与失寐,其大要是阳盛阴虚者少寐,阳虚阴盛者多寐,或病后体弱,精神未复,及邪浊弥漫,清阳被困而多寐者,更屡见不鲜。例如1959年夏季,有蒋媪者,年逾六旬,患沉沉好睡之症,不能操作,洗涤因倦怠而失手,走路因呵欠而倾跌,精神疲乏,不欲食。邀余诊治,据云病已两月,按其脉,濡软无力;察其苔,遍布白腻。余断为湿困中阳,蒙蔽清窍。乃用鲜藿香、鲜佩兰、赤茯苓、制苍术、仙半夏、陈皮、鲜菖蒲、鲜荷叶、焦谷芽、焦麦芽、益元散、竹叶,清暑化湿,开窍和中。服一剂后,日间已可不睡,精神略能振作,胃纳得馨,苔化薄而边尖露绛。续用厚朴花、鲜藿香、佩兰、姜半夏、山栀、猪苓、赤茯苓、鸡苏散、焦谷芽、制苍术、陈皮、连翘壳、鲜荷梗,又服两剂,即恢复正常。

可见湿浊如雾,足以蒙蔽清阳,昏昏嗜卧,法用芳香化浊之剂,犹如日出雾消,晴空万里,浊化神清,病乃去矣。

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