活用经方辨治咳嗽
中国中医药报2009-12-24
□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
入冬以来，流感、上呼吸道感染、急慢性支气管炎等呼吸系统疾病增多，这些病的主要症状多表现为咳嗽，如治之不当，常迁延不愈。咳嗽不仅是呼吸系统疾病的重要症状，也是中医学的一个病，张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中有不少条文辨治咳嗽，如果辨证准确，用活经方，不仅见效快，而且疗效非常好。
病案一：唐某，男，80岁。咳嗽、咳痰、喘息伴大汗1月余，加重1周。2009年11月19日初诊。有慢阻肺，肺心病史，寒冷季节时经常犯病。1月前，因受感冒发病，频频咳嗽、咳痰，伴胸闷喘息，去某医院诊为慢阻肺，肺部感染，心力衰竭，住院输液12天，用过甲强龙针剂，出院后不久，又发咳、痰、喘，动辄加重。1周前，天气骤寒，诸症加重，咳剧时伴全身大汗，非常痛苦，求治。诊见：精神萎顿，不时剧咳、咳白色黏痰伴喘息，阵发性胸闷心慌，疲倦乏力，畏风怕冷，咳时大汗，口干渴而不欲饮，无口苦，双踝部轻度凹陷性水肿，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大、苔白腻，脉沉细弱。四诊合参，乃太阳、少阴、太阴合病，阳虚寒盛，阴阳不和，痰凝饮阻。治宜温阳祛寒，调和阴阳，祛痰蠲饮。方予桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁：炮附子（先煎1h）18g，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，厚朴、杏仁、苏子各18g，清半夏、茯苓各30g，肉桂10g，红枣7枚（掰开），4服，日1服，水煎分2次服。二诊：咳嗽、咳痰、喘息、胸闷心慌减轻，出汗明显减少，仍困倦乏力，服第3服药后夜间两次流鼻血，第4服药减半量服用。笔者告诉患者这是阳回阴化的祛邪反应，不要怕，可继续服用，原方炮附子加至25g（先煎1.5小时），加干姜30g，继服4服。三诊：精神渐好，诸症明显减轻，夜间已可安睡，没有再流鼻血，上方炮附子加至30g（先煎1.5小时），又服8服，诸症消失。
按：患者年高久病，素体虚弱，复感风寒之邪而引动宿疾，表证未解，邪又入于少阴、太阴，既有营卫不和，又有阳虚寒盛，痰饮内阻，乃新感与宿疾兼见之证，宜表里同治，但重在温阳治本，故以桂枝加附子汤扶阳解表，一则温经祛风寒之邪，二则复阳固卫表止汗。合以桂枝加厚朴杏子汤以桂枝解肌祛风寒，调和营卫，以厚朴杏子通降气机，平喘止咳。合以半夏厚朴汤并将苏叶易苏子，意在加强化痰饮而止咳，降逆气而平喘之力。肉桂温肾助阳，《本草纲目》引《别录》谓其“利肝肺气，心腹寒热，冷疾，……出汗……咳嗽”，加之以益命火，消阴寒。附子具纯阳之性，《本经》谓其“主风寒咳逆邪气，温中”，二诊、三诊加重炮附子的用量在于加强扶阳祛寒，温化痰饮，降逆止咳之力。
病案二：黄某，女，68岁。咳嗽、咳痰半月余。2009年11月26日初诊。有慢性支气管炎史，经常发病。半月前，因感冒而诱发，发热，咳嗽，咳痰，曾输液5天，加用过地塞米松针剂，发热退，但咳嗽，咳痰逐日加重，入夜更甚，特别是凌晨4点左右，咳嗽频剧，常咳至上气不接下气。去某医院诊为慢性支气管炎伴肺部感染，多方治疗效不明显，求治。诊见：精神差，乏力，面色晦暗虚浮，阵发性剧咳，咳白色清稀痰，咳剧时喘促气短，畏冷，无口苦、口干、口渴，无汗，纳差，眠差，二便可，舌淡嫩，舌体胖大，舌苔白腻水滑，脉沉细数。四诊合参，证属太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒盛，痰饮上逆。治宜温阳降逆，化痰蠲饮。方予麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁：炮附子6g，炙麻黄、细辛各12g，桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陈皮各15g，清半夏、茯苓、干姜各30g，肉桂6g，3服，日1服，水煎分2次服。二诊：诸症明显减轻，夜间咳嗽次数减少，仍畏寒，将原方炮附子加至9g，肉桂加至10g，继服4服，诸症悉除。
按：患者咳嗽入夜加重，显系阳虚寒盛之证，白昼为阳，入夜属阴，素体本虚寒，又用激素伤阳，太阴阳虚则饮停，少阴阳虚则寒盛，阳不胜其阴，故入夜加重，而凌晨之时阳气未振，阴寒较盛，故咳嗽尤甚，此乃太阳表寒未解，太阴、少阴阳虚饮停之证。一诊方予麻黄细辛附子汤，扶阳解表，温化痰饮，笔者体会，病侧重在上焦，小量附子既可奏效。合以小青龙汤表里双解，侧重于化痰蠲饮。《汤液本草》谓肉桂“补命门不足，益火消阴”，加之治本以疗夜间咳甚之证。陈皮辛苦温，《本草纲目》引《别录》谓其“清痰涎，治上气咳嗽”，既能燥湿化痰，又能温化寒痰，且辛行苦泄而能宣肺止咳，加之用于寒痰咳嗽，可增强疗效。二诊仍有夜间咳嗽，畏寒，故稍加重附子、肉桂之量以加强温补下焦之力，方证对应，故仅服7服即见显效。
体会：上述两案或因喘息，或因发热，都用过肾上腺皮质激素（地塞米松，甲强龙），滥用激素，最易耗伤人体元阳，引邪入里，肾阳亏损常可致使水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳。所以辨治此类咳嗽必须重视扶阳治本，“益火之源，以消阴翳”。
病案一方中附子与半夏合用并不会产生相反作用，因附子不是乌头，只是乌头块根上所附生的子根，可据证与半夏在复方中合用，《金匮要略》中的“附子粳米汤”即是附子与半夏同用的范例。实践证明，对于外寒内饮而阳虚寒饮较重者，小青龙汤加附子疗效的确很好。
病案二的细辛量用至12g，已突破前人所谓“细辛不过钱”之线，实际上，“细辛不过钱”主要指用散剂，《本草纲目》有细辛“若单用药末，不可过一钱”之说，而入煎剂则没有此限，可据证而适当加量，《伤寒论》中小青龙汤细辛用三两，量就较大，且与麻黄、芍药、干姜、炙甘草、桂枝等量，可见，张仲景用药并未认为细辛过钱有毒。笔者临证体会，细辛一味，按《伤寒论》用法，辨证应用，以复方入药，煎汤使用，用量稍大一些，也是非常安全的。