CDS2018 | 糖尿病患者全程管理，多学科糖尿病管理团队显身手
郭晓蕙 北京大学第一医院
最坏的时代与最好的时代
当前，中国糖尿病防治进入了最坏的时代。首先，我们面临着前所未有的挑战，中国拥有世界上最多的糖尿病患者，但糖尿病人群的知晓率、治疗率及达标率均不乐观，且心血管疾病成为糖尿病患者的首要死亡原因。其次，随着糖尿病病程延长，胰岛细胞功能逐渐下降，患者管理难度逐渐增加。
但，这也许是最好的时代，糖尿病防治面临着巨大机遇。首先，过去数十年，糖尿病治疗药物研发进展迅猛，涌现出多种药物可供选择。其次，疾病管理的生态系统发生了变化，不再是传统的单一医疗工作者与患者间的“你说我听”模式，而是更为综合的管理生态系统。变化中的疾病管理生态系统为糖尿病教育与管理提供了新的思路和契机。
拥抱变化、融合创新
传统的糖尿病管理模式无法满足患者、医生、医院及政策等各方需求。目前，我国尚缺乏可复制的成熟管理模式。面对与日俱增的庞大患者人群，控制不佳的管理现状貌似进入了一个死循环。因此，我们亟需探索基于中国国情的更优化的糖尿病管理。借鉴国外及中国台湾等地的成功经验，糖尿病共同照护模式为我们实现更好的糖尿病管理提供了很好的方法。
中国糖尿病共同照护模式的实施，要坚持多学科整合管理模式的基本要素，坚持以结局为导向、以患者为中心和团队分工合作。多学科团队既要包括内分泌医师、营养师、护理教育师或护士、运动指导师、线上照护师及其他科室（烧伤整形科、眼科、肾内科、心内科等）医师，又要包括协调者及医疗助理等辅助专业人员。其次，要坚持院内、院外一体化的共同照护管理路径，坚持实施以问题为导向，兼顾效果和效率的院外延伸管理，从而保证干预的及时性，并达到问题的可识别、有分级、可干预及可预测。
中国糖尿病共同照护模式的实施，要坚持本地化策略，进行融合创新。应用物联网+移动互联网技术实施线上疾病管理，实现就诊全流程的信息电子化。其中，基于物联网+移动互联网的线上管理，可通过APP为媒介实现双向沟通，通过智能血糖仪实施上传血糖数据，由线上照护师进行及时干预并对患者饮食情况等进行点评和指导，有助于整合行为干预、赋能自我管理。
中国糖尿病共同照护模式的实施，还需努力进行质量持续改进，在数据驱动下，改善流程、提高质量，解决并预防问题，节省成本并增加支付。具体来说，信息流数据应覆盖预约管理、电子病历、评估记录、检验数据、随访提醒记录、SOAP（Subjective、Objective、Assessment、Plan）记录等环节，形成一条完整的医疗数据链，助力流程及管理策略的改进。
此外，中国糖尿病共同照护模式探索过程中，还应积极响应国家分级诊疗政策，探索三甲医院-社区-院外连续管理的新模式。
成效初显、多方获益
自2016年10月14日北京大学第一医院率先开展以来，迄今为止糖尿病共同照护模式已经成功在北京6家三级医院（北京大学第一医院、北京朝阳医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京潞河医院、北京大学首钢医院、北京中医药大学东方医院）进行了探索和实施。
回顾6家糖尿病共同照护门诊2016年10月~2018年11月的数据可见，共计2168例患者接受了共同照护管理。其中，1201例随访时间超过1年。基线时，患者HbA1c<7%的比例不足40%，超过70%的患者合并高血压或血脂紊乱。在共同照护模式管理下，随管理时间延长，规律复诊率有所提高，平均可达84.3%。此外，患者的HbA1c水平显著改善，达标率由基线的39.0%显著提高至62.9%，血压、血脂及3B（血压、血脂、血糖）达标率也均显著提高，多项自我管理行为水平显著提高。另外，共同照护管理模式还可显著提高患者满意度，有助于促进医患和谐。
总结
根据现有实施经验，糖尿病共同照护必须坚持核心三要素，即以患者为中心，回归医疗服务水准原点，以工匠精神重审流程；以结局为导向，围绕终点事件开展管理，明晰个体化诊疗内涵；以团队为基础，由专科管理团队精诚协作，全院上下通力配合。
当前，世界各地已经在尝试不同的糖尿病管理的医保支付项目。比如，在美国，院外慢病管理设立医保收费项目、远程患者数据监测也设立医保收费；在新加坡，政府公立医院开展糖尿病共同照护模式，政府医保为每例患者支付院外管理费用。我国的天津及深圳也在进行相关试点和探索。我们有理由相信，糖尿病全程管理的春天即将到来！