图文详解——膝关节手术入路
01
髌旁内侧入路
图1 膝关节髌旁内侧入路切口
髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。
（10）膝关节结核病灶清除术。
2.体位
图2 膝关节髌旁内侧入路体位
图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖
患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。
3.操作要点
（1）浅层：
切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。
（2）深层：
图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖
将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。
02
内侧半月板切除术的内侧入路
图5 内侧半月板切除术的切口
采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。
（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。
2.体位
图6 内侧半月板切除术的体位
患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。
3.操作要点
（1）浅层：
切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜。
（2）深层：
切开滑膜及滑膜外脂肪，显露股骨内侧髁关节面，向远端切开滑膜至关节
间隙上方，屈膝并拉开切口即可显露内侧半月板。
03
显露膝关节及其支持结构的内侧入路
图7 显露膝关节及其内侧支持结构的切口
切口起自股骨收肌结节上2cm，弧向下方，沿髌骨内缘内侧3cm处止于关节线下方6cm处的胫骨内侧面（图7）。该入路可以广泛显露膝关节内侧的支持结构，可用于探查和修复胫侧副韧带及内侧关节囊损伤，并可进行内侧半月板切除及前交叉韧带修复术。
（4）前交叉韧带修复术。
2.体位
图8 显露膝关节及其内侧支持结构的体位
患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿置于健侧小腿上，患髋外展外旋（图8）。
3.操作要点
（1）浅层：
图9 膝关节及其支持结构内侧入路浅层解剖
切开皮肤后，向两侧牵开皮瓣显露膝关节筋膜（图9）。
（2）深层：
可分别在胫侧副韧带的前方或者后方做切口显露膝关节的前内侧或者后内侧部分。
1）胫侧副韧带前方切口：
图10 于胫侧副韧带前方作一切口进入关节
沿缝匠肌前缘自其胫骨止点处向近侧至关节线上5cm处切开其筋膜，屈膝使缝匠肌后移，显露其深面的半腱肌及股薄肌，将鹅足三肌牵向后方显露关节囊后内侧及腓肠肌内侧头与半膜肌相交部。于胫侧副韧带前方、髌旁内侧纵行切开髌内侧支持带、关节囊及滑膜，显露膝关节前内侧的内侧半月板前部及前交叉韧带（图10）。
2）胫侧副韧带后方切口：
图11 于胫侧副韧带后方切开关节囊显露膝关节后内角
沿缝匠肌前缘自其胫骨止点处向近侧至关节线上5cm处切开其筋膜，屈膝使缝匠肌后移，显露其深面的半腱肌及股薄肌，将鹅足三肌牵向后方可显露胫侧副韧带胫骨止点（图11）。
04
显露膝关节及其支持结构的外侧入路
图12 显露膝关节及其支持结构外侧入路的切口
切口起自髌骨外缘外侧3cm处，弧形向下方延伸，经胫骨上的Gerdy结节，止于关节线下方5cm处的胫骨外侧面，切口近端可沿股骨纵轴方向延伸（图12）。该入路可以广泛显露膝关节外侧的支持结构，也可用于探查膝关节前外侧及后外侧部分。
（3）外侧半月板切除术。
2.体位
图13 外侧半月板切除术入路悬腿体位
患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，患侧臀部垫高使患肢内旋，屈膝90°（图13）。
3.操作要点
（1）浅层：
图14 显露膝关节及其支持结构外侧入路的浅层解剖
沿皮肤切口切开后，向前广泛游离皮瓣并牵开，于股二头肌和髂胫束间切开筋膜，避免损伤股二头肌腱后内方的腓总神经（图14）。向两侧牵开股二头肌和髂胫束显露膝关节囊后外部及腓侧副韧带。
（2）深层：
可分别在腓侧副韧带的前方或者后方做切口显露膝关节的前外侧或者后外侧部分。
图15 分别在腓侧副韧带的前方及后方切开关节囊显露膝关节前外侧及后外侧部分
腓侧副韧带前方切口：沿腓侧副韧带前方自髌骨外缘下方斜行切至髂胫束前缘近关节处，切开髌外侧支持带、关节囊及滑膜，显露膝关节前外侧的外侧半月板前部（图15）。
腓侧副韧带后方切口：于腓侧副韧带后缘与腓肠肌外侧头间做一纵向切口切开关节囊，注意勿损伤外侧半月板及腘肌腱。将后方关节囊及腓肠肌外侧头向后牵开，可显露外侧半月板后角、股骨外侧髁后方及腘肌腱（图15）。
05
外侧半月板切除术入路
图16 外侧半月板切除术的切口
外侧半月板切除术切口包括横切口、纵向切口及斜行切口，其中以斜行切口最为常用，切口起自髌骨外缘下部，斜向后下方，经关节间隙至关节线下1cm，切口向后不可超过腓骨头及股骨外侧髁连线（图16）。该切口可从不同角度显露外侧半月板。
（4）股骨外侧髁剥脱性骨软骨炎手术治疗。
2.体位
图17 外侧半月板切除术入路交腿体位
患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，两侧小腿悬于手术台端，患肢大腿后部垫高，注意要使患侧膝关节能够屈曲超过90°（图13）。或者患者健侧小腿悬于手术台端，患侧髋关节外展外旋膝关节屈曲将患侧小腿交叉置于健侧小腿上（图17）。
3.操作要点
（1）浅层：
沿皮肤切口切开后，继而沿切口线方向切开髌外侧支持带及关节囊，显露滑膜外脂肪。
（2）深层：
沿切口线方向切开滑膜外脂肪垫及滑膜进入膝关节，向前牵开脂肪垫即可显露外侧半月板。
06
膝关节后侧入路
图18 膝关节后侧入路的切口
皮肤切口呈S形，沿股二头肌后缘向下至关节线处弧形弯向内侧，沿膝后横过腘窝，最后沿腓肠肌内侧头弧形向下延伸切口（图18）。膝关节后侧入路解剖复杂，血管神经丰富，主要用于腘窝血管神经探查及后交叉韧带修补术。
1.适应证
（1）腘窝囊肿切除术。
（2）膝关节后交叉韧带修补术。
（3）膝关节腔后方游离体摘除术。
（4）膝关节腔后方异物取出术。
（5）膝关节屈曲挛缩后关节囊切开术。
（6）腘绳肌腱延长术。
（7）腘窝血管神经损伤探查修复术。
2.体位
图19 膝关节后侧入路的体位
患者取俯卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，注意骨突部位垫软垫（图19）。
3.操作要点
（1）浅层：
图20 游离腓肠内侧皮神经至胫神经发出处
图21 沿股二头肌内侧游离腓总神经
沿切口依次切开皮肤及皮下脂肪层，将两侧的皮瓣适当游离后向两侧牵开，于切口远端纵向切开腘筋膜，可见小隐静脉及其外侧的腓肠内侧皮神经，扩大腘筋膜切口至腘窝上角，显露内侧的半膜肌及外侧的股二头肌，向近侧游离腓肠内侧皮神经至其在胫神经的发出处（图20），沿股二头肌内缘分离出腓总神经（图21）。
（2）深层：
图22 膝关节后侧入路的深层结构
将半膜肌和股二头肌分别牵向内、外侧，暴露并游离胫神经、腘动脉及腘静脉，将胫神经及腘动静脉牵向内侧，腓总神经牵向外侧，显露膝关节囊后部。可将腓肠肌内侧头自股骨内侧髁起点处剥离并向内下牵开，将腘血管牵向外侧显露膝关节囊内侧；或者将腓肠肌外侧头自股骨外侧髁起点处剥离并向外下牵开，将腘血管牵向内侧显露膝关节囊外侧（图22）。