皮科新观察|皮肤脓肿分枝杆菌感染：如何诊断与治疗？

基本病史

患者为60余岁女性，因右中指肿痛4月就诊。曾口服阿莫西林-克拉维酸钾、左氧氟沙星、利福平和氟康唑，治疗无效。此外，曾因手指严重肿胀行2次手术清创，包括指甲拔除，但病变仍然存在。患者既往体健，否认外伤史。

体格检查

右中指远端红肿，伴环状结痂，相互融合，轻微触痛（图1）。毛发、指甲、黏膜未见异常。余体格检查未见异常。

图1. 右中指红肿，伴环状结痂

组织病理

对2处皮损行环钻活检，结果示表皮轻度增生，角层下脓疱，真皮淋巴细胞轻度浸润，真皮-皮下组织非坏死性肉芽肿（图2）。

图2. 组织病理，左：表皮轻度增生，角层下脓疱，真皮淋巴细胞轻度浸润，真皮-皮下组织肉芽肿，右：非坏死性肉芽肿（HE染色）

实验室检查

沙氏培养基、罗氏培养基和血琼脂培养基均阴性。单纯疱疹病毒的Tzanck涂片检测和PCR均为阴性。皮损组织标本行分枝杆菌16S rRNA基因PCR，随后使用Sanger基因测序，最终证实为脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus）。

诊断

皮肤脓肿分枝杆菌感染

治疗及预后

因缺乏此分枝杆菌的抗菌谱，给予克拉霉素500mg bid和环丙沙星500mg bid试验性治疗。患者不愿静脉给药，故未予阿米卡星。治疗数周皮损明显改善，4月后仅部分改善，故再增加米诺环素100mg bid。三联抗菌治疗6月后皮损完全消退（图3）。

图3. 三联抗菌治疗后皮损完全消退

病例学习

脓肿分枝杆菌是一种快速生长的非典型分枝杆菌，广泛分布于井水、土壤和灰尘等外界环境，可致人肺部疾病和软组织感染。此外，最近还有报告脓肿分枝杆菌在皮肤和软组织感染的暴发感染，这与医疗操作、整容手术、针灸和纹身有关。

皮肤脓肿分枝杆菌感染的临床特点为结节、复发性脓肿和不愈性溃疡，可见多发性损害（图4、5）。

图4. 多发皮肤脓肿分枝杆菌感染

图5. 皮肤脓肿分枝杆菌感染伴溃疡性损害

常见鉴别诊断有病毒感染（疱疹性瘭疽等，图6）、细菌感染（其他非典型分支杆菌感染、类丹毒等）（图7-9）、真菌感染（孢子丝菌病等，图10）、肉芽肿性疾病（结节病、环状肉芽肿等）（图11、12）、炎症性疾病（连续性肢端皮炎、汗疱疹等）（图13、14）和肿瘤性疾病（皮肤转移癌等，图15）。

图6. 疱疹性瘭疽

图7. 海分枝杆菌感染

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编辑 | 任慧琴 小灰灰