积聚诊治精粹
积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀，痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现的一类病证。积为有形结块，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病；聚为无形气聚，聚散无常，部位不定，痛无定处，病属气分，乃为腑病。但两者病机相同，故常并称为积聚。积聚又有癥瘕、痃癖、伏梁、肥气、息贲等别名。
“积聚”病名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者……”。《素问·六元正纪大论》提出了攻不伤正的治疗原则，如“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治”。《证治准绳》提出了“治疗是病必分初、中、末三法”。
西医中的胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、腹部肿瘤、肝脾肿大等，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
1．情志郁结 七情失调，肝气不舒，气机阻滞，则为聚；气滞导致血瘀，日久凝结成块则为积。
2．饮食不节 酒食内伤，脾胃受损，滋生痰浊，痰阻气滞，血瘀内生，则气、血、痰互相搏结形成积聚。
3．邪毒侵袭 外感邪毒，侵袭人体，内留而不去，致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，日久气滞血瘀痰凝互结乃成积聚。
4．它病转化 黄疸、疟疾、血吸虫病等久而不愈，气血痰互结而渐成积证。
积聚发生的内在因素为正气亏虚。
积聚的病变脏腑在肝脾二脏。
积聚的主要病理变化为气滞、血瘀、痰结。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）积证：腹部扪及包块，其大小、软硬不一；局部可有疼痛，多为胀痛或刺痛；兼腹胀、倦怠乏力、纳差、消瘦。
（2）聚证：腹中气聚，攻窜作痛，时作时止；发作时局部气聚胀满，可扪及包块，但缓解时气聚胀满消失，包块也随之消散，有如常人。
2．鉴别诊断
（1）痞满：自觉脘腹痞塞胀满，外形并无胀大，无气聚胀满之固定包块。与聚证的发作时腹中气聚可扪及包块，但缓解时气聚胀满消失，包块也随之消散有所不同。
（2）臌胀：积聚以腹内结块，或胀或痛为临床特征，其病机特点为气滞血瘀痰凝；而臌胀以腹形胀大如鼓、皮色苍黄、腹部青筋暴露为临床特征，其病机特点为气血水互结，停聚腹中。但积聚如出现水液停聚可转化成臌胀，即因积成臌。
（3）石瘕：石瘕是指妇女患下腹部结块，除胀痛外，常伴月经过多、经期紊乱、痛经等症状。石瘕虽然也应属积聚范畴，但为妇女独有，不属内科范围，治疗时应考虑妇女经带胎产特点。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨积与聚：聚证触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病程较短；积证触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病，病程较长。
（2）辨积块的部位：右胁腹积块，伴刺痛，腹胀，纳呆，病在肝；上腹部积块，伴呕吐，呕血，消瘦，病在胃；右侧腹积块，伴腹泻或便秘，消瘦，病在升结肠；左侧腹积块，伴便意频繁，便下脓血，病在降结肠、乙状结肠或直肠。
（3）辨积块的初、中、末三期：初期，积块形小，质软，胀痛不适，正气未伤；中期，积块增大，质硬，疼痛持续，正气已伤；末期，积块明显，质坚硬，疼痛剧烈，正气大伤。
（4）辨预后转归：聚证预后一般较好；积证预后一般较差；积证后期出现黄疸、臌胀、吐血、便血等，属病情危笃，预后差，难治。
治疗要点 聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导滞化痰。积证重在活血，初期攻邪为主：行气活血，软坚消积；中期攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；末期扶正培本，大补气血，兼行气活血，忌攻伐太过。如积证为肿瘤所致，治疗用药时，可酌加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休等。
（一）聚证
1．肝气郁滞
（1）临床表现：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散；脘胁之间时有不适，病情常随情绪改变而起伏；舌淡红、苔薄白，脉弦。
（2）治疗原则：疏肝解郁，行气消聚。
（3）代表处方：木香顺气散：橘皮、香附、乌药、枳壳、川芎、桂心、苍术、厚朴、生甘草各10克，砂仁（后下）、木香（后下）、青皮各6克。
（4）加减应用
①肝旺脾虚，神疲便溏者，加党参20克，白术10克，以益气健脾。
②寒甚、腹痛剧烈者，加高良姜、干姜各10克，以温里散寒。
③气郁化热，症见口苦、舌红者，去桂心、乌药、苍术，加黄连、栀子各10克，吴茱萸3克。
2．食滞痰阻
（1）临床表现：腹胀或痛，便秘纳呆；腹部时有条状物聚起，按之痛甚；舌苔腻，脉弦滑。
（2）治疗原则：理气化浊，导滞通腑。
（3）代表处方：六磨汤：木香（后下）、乌药、生大黄（后下）、槟榔、枳实各10克，沉香5克（后下）。
（4）加减应用
①临证时，加神曲10克，山楂、莱菔子各20克，以加强健胃消食作用。
②痰浊中阻、呕吐恶心者，加陈皮、法夏各10克，生姜3片，以化痰降逆。
③蛔虫结聚者，加服乌梅丸，以安蛔止痛。
④聚证反复发作，脾胃虚弱，平时服香砂六君子汤，以健脾和胃。
（二）积证
1．气滞血阻
（1）临床表现：积证初起；积块软而不坚，固着不移，胀痛并见；舌暗红，或有瘀点，苔薄白，脉弦。
（2）治疗原则：理气活血，通络消积。
（3）代表处方：荆蓬煎丸：木香（后下）、青皮、茴香、枳壳、槟榔、三棱、莪术各10克。
（4）加减应用
①胀痛明显者，可加延胡索15克，郁金、川楝子各10克，以行气活血止痛。
②瘀血明显者，可合失笑散，以增强活血散结之效。
③气郁化火者，加丹皮15克，栀子、黄芩各10克，以清热泻火。
④脘闷腹胀纳呆者，可合四君子汤，以健脾。
2．气结血瘀
（1）临床表现：积块明显增大，质硬，痛处不移；面黯消瘦，体倦乏力，纳差，时有寒热；女子或见闭经；舌青紫，或见瘀点、瘀斑，脉涩。
（2）治疗原则：祛瘀软坚，兼补脾胃。
（3）代表处方：膈下逐瘀汤：延胡索15克，桃仁、赤芍、川芎、当归、五灵脂（包煎）、香附、乌药、枳壳、丹皮、生甘草各10克，红花9克。
（4）加减应用
①临证时，可加鳖甲20克（先煎），土鳖虫、莪术各10克（先煎），以加强化瘀消积作用。
②服药同时，间断服用六君子汤，以补益脾胃，攻补兼施。
③若积块坚硬作痛拒按，可吞服鳖甲煎丸，以化瘀软坚止痛。
3．正虚瘀结
（1）临床表现：积块坚硬，疼痛加剧；饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形；舌淡或紫、苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。
（2）治疗原则：补益气血，化瘀消积。
（3）代表处方：八珍汤合化积丸。八珍汤：白芍、茯苓、熟地各20克，人参、白术、生甘草、当归、川芎各10克，大枣5枚，生姜3片。化积丸：海浮石、瓦楞子各20克，三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂（包煎）、槟榔各10克，阿魏3克，雄黄0．1克。
（4）加减应用
①腹胀便溏，脾虚不运者，去当归，加黄芪、山药各20克，鸡内金10克，以健脾消食。
②如阴液大伤，症见口干、咽燥，舌光红无苔，加石斛、沙参、花粉各20克，麦冬15克。
③临证时，原方加鳖甲20克，桃仁、穿山甲片、土鳖虫各10克，以加强软坚散结。
④齿衄、鼻衄者，加地榆15克，丹皮、紫草各10克，以凉血止血。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）乌药9克，川朴6克，水煎服，适用于气聚之证。
（2）马鞭草根60克，捣汁加酒、水（酒二份、水一份）合煎，早晨空腹服，服后须睡1小时，连服1个月，勿食荤冷食物，治脾脏肿大。
（3）炒党参、三棱、炮甲片各9克，研成细末，每服3克，每日3次，开水送服，治多年积块。
（4）枳实6克，焦三仙各9克，煎水冲服玄明粉9克，每日1次，治食积所致的胃石症。
2．中成药疗法 肝气郁滞证，可选平肝丸、平肝舒络丸；食滞痰阻证，可选枳实消痞丸、保和丸合半贝丸；气滞血阻证，可选复方紫参冲剂、七厘散；气结血瘀证，可用金铃子散合失笑散冲服；正虚瘀结，可用薯蓣丸合大黄虫丸。
3．外治法 积证不论初起或久病，均可外敷阿魏膏、水红花膏，以助活血消积。
4．饮食疗法
（1）生晒人参、三七各10克，大枣10枚，鵪鹑1只（去内脏），炖服，每周2次，适用于正虚瘀结证。
（2）山楂20克，陈皮5克，水煎，泡沉香3克，代茶饮，适用于食滞痰阻证。
【预防调摄】
1．保持情志舒畅，五志平和，有助于发挥最大药效。
2．饮食有节，清淡富有营养，少吃虾、蟹、辛辣之品。
3．劳逸结合，寒暖适宜。
4．黄疸、胁痛等，应尽早检查治疗，以免邪毒滞留，变生积证。（钟洪）