椎间盘源性腰痛的治疗 - 腰椎间盘分流术（Disc shunt）
之前，苏州大学一附院的杨惠林教授在各大骨科会议上阐述微创腰椎间盘分流术治疗椎间盘源性腰痛（我听过3次），唯医上有很多相关视频。那什么是腰椎间盘分流术（Disc shunt）？具体原理和操作是什么？结合文献，本次推送详细介绍如下：
目前认为：椎间盘源性腰痛的发生与过度的炎症反应和异常的伤害神经末梢长入。而腰椎间盘分流术是指应用经皮微创技术将尼龙线一端置入椎间盘内，另一端经椎旁肌引出埋入皮下治疗椎间盘源性腰痛的手术。其设计理念是促进乳酸等代谢产物排出椎间盘，改善椎间盘内 pH 值和增加营养物质供给；减少椎间盘细胞外基质的分解和炎症介质的堆积；减轻对伤害感受器的刺激，从而能够治疗椎间盘源性腰痛。
类似于脑积水的脑室-腹腔分流，门静脉高压的脾-肾分流等，他们通过编织型多股不可降解尼龙线，将“疼痛椎间盘”中过度堆积的乳酸和炎症介质等代谢产物分流到肌肉中，减少其对伤害感受器的刺激 ；同时将肌肉中的组织间液分流到椎间盘内以中和乳酸、改善椎间盘的 pH值和营养供给。
手术方法：患者取俯卧位，胸部和下腹部垫枕，定位目标椎间隙，棘突旁开 8~12 cm 为穿刺点。局部浸润麻醉，首先用 18 G 穿刺针经 Kambin 三角穿刺至目标椎间盘的外缘，再将 25 G穿刺针经 18 G穿刺针穿刺进入椎间盘，当 25 G穿刺针尖位于椎间盘中后 1/3 处，缓慢推入造影剂。
注入造影剂时阻力较大，注射量< 1.5 ml，且不能复制与以往一致性的腰痛症状，X线透视未见椎间盘撕裂征象，考虑为 “ 非疼痛椎间盘”；注入造影剂时阻力不大，注射量>1.5 ml，能够复制出与以往腰痛一致性的疼痛，X线透视可见椎间盘有裂隙或破裂征象，考虑为“ 疼痛椎间盘”。
造影完成后退出 25 G针，将椎间盘分流术手术器械 （ 图 a）的导针 （实心，直径 0.81 mm）经 18 G穿刺针置入 “ 疼痛椎间盘”，拔出 18 G穿刺针。 稍扩大皮肤穿刺点后用 1根中空的锥形头扩张管（外径 1.83 mm，内径 0.89 mm）沿导针扩大穿刺通路，拔出导针，再将末端有弹性阻挡点的工作套管 （ 外径 2.41 mm，内径 1.96 mm）沿扩张管外壁穿刺置入到髓核内，抽出扩张管 （ 图 b）。 “ C”型臂 X 线机透视确认工作套管位于椎间盘中后 1/3，上、下终板之间，将带有直径 0.75 mm的多股编织型尼龙线内芯的分流针 （ 外径 1.83 mm，内径 1.53 mm）由工作套管内置入髓核 （图 c），轻微回抽内芯 （一般不超过 1 cm），感觉到尼龙线被工作套管的阻挡点卡住后，即可旋转分流针内芯将尼龙线缠绕形成螺旋形线结，推送内芯将线结由工作套管内送入髓核，反复抽送和旋转内芯即可将尼龙线连续送入髓核内，直至手感阻力增大 （ 图 d）。 剪断术者端内芯线轴上的尼龙线，抽出分流针及内芯，退出工作套管，再紧贴皮肤穿刺点剪断尼龙线，将线头埋入皮下组织，无需固定，对合穿刺点皮肤，无菌敷料包扎，无需缝合。
图示：腰椎间盘分流术的手术示意图
a：专用手术器械及分流模拟图。从左至右分别为分流针，带有绕尼龙线的内芯；工作套管，其末端设计有弹性阻挡；扩张管；导针；b：术中依次应用导针、扩张管和工作套管建立工作通道，注意扩张管的标记可用来校准工作套管的深度，减少X射线暴露量；c：经工作套管置入带有尼龙线内芯的分流针，分流针上的标记可用来校准置入的深度；d：反复抽送和旋转内芯，将尼龙线缠绕打结送入髓核，直至手感阻力增大（ 模拟图）。左侧为模拟椎间盘的局部放大图，显示髓核内缠绕打结的尼龙线形态。
图示：置入尼龙绳后效果图模拟图
图示：女，40岁，L 4-5椎间盘源性腰痛，改良 Thompson分级 4级。 腰椎矢状位 MRI T2加权像示 L4-5椎间盘分流术术前（a）、术后 3 月（b）、12 月（c）和 24 月（d）椎间盘高度保持良好，髓核信号逐渐增强，术后 24 个月改良Thompson分级 3级。
左图：腰椎水平位 MRI T2加权像示左侧骶棘肌内可见置于肌肉内的尼龙线呈条状低信号影进入椎间盘；右图：MRI 3D 水平位薄层像示位于髓核内的尼龙线结，无游走。
在杨惠林教授的研究中，15例经椎间盘造影诊断为椎间盘源性腰痛，局麻下行腰椎间盘分流术（应用特别设计的工具将尼龙线置入腰椎间盘内），所有患者均成功施行腰椎间盘分流术，无手术并发症。术后2年随访，患者VAS评分与ODI评分均有明显下降，VAS改善率达79.16%±12.33%，ODI改善率为77.42%±12.20%；X线片示术后2年椎间盘高度指数与术前相比，差异无统计学意义；MRI示根据改良Thompson分级，分流椎间盘的退变程度无加重，10例患者髓核信号有一定程度的增强。
最后他们得出结论：经皮腰椎间盘分流术能够明显缓解腰痛，改善腰背部功能，具有创伤小，风险低的优点。
但值得注意的是：腰椎间盘分流术治疗椎间盘源性腰痛仅有2014年这一篇文献报道，到目前为止，检索Pubmed、中国知网和万方，未见重复的临床报道分析其疗效（可能此技术需要专门的器械，限制了应用）。因此，需要多中心、大样本、更长期的随访验证这一新的微创治疗方法。
2018.11.16（No.55）参考文献：
史金辉. 中华骨科杂志. 2014;34(8):807-815
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