黄芪肾气丸，治疗高龄水肿的临床案例

这是一位高龄的患者，九十岁，男性，瘦瘦高高的，两目略少神，说话中气尚足。患者是因为突发双下肢水肿二十余日来住院的，因为以前曾考虑有“冠心病心衰”在我们科住院治疗过。这不，腿刚肿二十余天，家属急了，不会是心衰加重了吧，所以入院治疗。

一问患者，除下肢水肿，双脚沉重无力外，别无所苦，饮食二便自如。睡眠甚佳，老看患者在那闭目养神，原来是有点嗜睡。查体听诊心肺也未见明显阳性发现。不过双下肢这个肿还真是比较严重，一按一个很深的坑，烂肿如泥。除肿外，患者小腿以下皮肤颜色还是黑的，尽管患者家属说患者曾经得过银屑病，下肢黑跟这个银屑病有关，但是我想那无非是血瘀罢了。查舌红，薄薄的一层白苔，苔面比较干，脉象是弦大而软的。

对于这样一个水肿患者，我大多从气血水上去考虑，患者很明显存在瘀血征象(下肢皮肤发黑)，然后诊察到患者清癯的面上存在一些浅的细血丝纹，我认为那是瘀血的表现，所以我一开始便考虑是瘀血导致的水饮停滞，舌红少苔考虑兼有阴虚，所以选用了桂枝茯苓丸合四物健步汤加味。

加太子参养阴益气，穿山龙意在取其穿山之性，八卦艮为山，合脏腑属阳明胃，穿山意想其可穿破阳明艮山结聚。正常情况下，阳气通过阳明下收入里，将在下之水蒸腾一番，上为云雾，水津因此正常循环。那个异常情况下阳明板结，阳气不得入，水饮停滞于下，成了水肿。所以用穿山之品取其穿破阳明之板结，助阳气下降化气利水。

药进四剂，配合西医利尿药的使用，水肿消退比较明显，由重度转成中度。舌脉无明显变化，嗜睡依然。我心想这个药已取效，当加大马力一鼓作气。于是前方稍加剂量，合用三穿汤(三穿汤为我自创之方，由穿山甲、穿山龙、石见穿组成，用以穿破阳明板结)，因患者嗜睡，虽没有诉说那个气短乏力的症状，但从患者体态面色上判断还是神疲少气的，加用了黄精、黄芪益气。

药进三剂，肿无进退，诸症依然。西医利尿之品静脉、口服皆用，并无显效。其实患者那个化验检查结果显示，心脏超声心功能是正常的，心衰的那个敏感指标BNP也是正常的，这在一定程度上排除了心衰的问题。于是我反复告知患者家属此次发病无关心衰，腿肿应该是下肢静脉回流的问题，也给约了下肢静脉B超检查。

回到中医方面，考虑患者前方是有效的，但后续治疗不佳，仍以前方加大牛膝剂量至50g，增鳖甲、山茱萸补益肝肾之阴。西医利尿仍用前方案，谁痴药进四剂，诸症不但不减，反倒回到入院前了，又是烂肿如泥了。这可怎么办，患者本为解决水肿问题的，这下好了，住了十几天院，水肿依然，未见寸效。家属也有些按捺不住了。我还是用那个血液回流不佳导致的水肿跟患者家属进行解释(尽管那个下肢静脉B超未见明显瓣膜功能不全)，毕竟患者年高，基础疾病又多，患者家属还是可以理解的。

于是我重整思路，细察患者面色暗黄无光泽，下肢水肿如泥，皮肤暗黑并且粗糙，整个人瘦瘦的，少腹部萎软无力，整个人一看是少气的，舌红少苔，脉象弦大而软。这不就是一个气阴两虚，瘀血阻滞、水饮停滞嘛！那个桂枝茯苓丸治疗的瘀血应该是偏于实的，尽管后面有益气养阴药支持，但是总归是损大于益的。而患者年高体弱，显然是虚，哪虚呢，肾虚吧。怎么之前没有注意呢?哎！都是体质选方的思路禁锢导致的。

患者不光肾虚，同时有瘀血，肾气丸是治疗肾虚瘀血之方，这个不正是一个肾虚血瘀水停嘛！考虑患者神疲气少，于是重用黄芪以益气升举在下之水。谁知药进三剂，诸症似有起色，但是变化并不明显。患者已经无心治疗，住院治疗已两周，病情毫无进展，加上我之前反复告知患者家属这个是血液回流不佳所致，治疗效果可能不佳，患者家属也对此失去信心，反正不是心衰所引起，于是决定出院回家。我也很无奈，用心处方，效果不佳，那种感觉真是很不好受。但是我还是考虑患者这个应该是肾虚瘀血水饮停滞的病机，所以还是给带了上面那个处方，十四剂，颗粒剂。

大约两周多过去了，患者家属推着老爷子来门诊复诊了，我尚未问什么情况，老爷子立即撩起了裤脚，让我看他那此前烂肿如泥的腿。我心想这个可不好弄，又回到手上了。一看吓我一跳，居然水肿全消退了。于是我再一次想明白了这个肾气丸其实就是一个活血利水滋阴之方。我继续给他开了两周的颗粒。之后患者未来复诊，都是家属来取药，从家属口中得知水肿一直未反复，后来我给换成中成药金匮肾气丸继续服用了。

这个高龄老人水肿，刚开始我从体质方证辨证入手，快速锁定了桂枝茯苓丸合四物健步汤，但效果不佳。后来调整思路选用黄芪肾气丸也是方证入手，结果显效。其实是前面囿于桂枝茯苓丸治疗瘀血之通法，忘了肾虚之人血瘀，当以补益为主，活血为辅。至于后面重用黄芪，而不畏惧患者肾阴不足，阴虚易气浮之理，是考虑患者气机沉降较甚，未见虚阳浮越表现，所以未曾顾虑。这么悦来，肾阴不足，肾气亦亏虚，虚阳似乎已不是那么容易浮越了，临床有待进一步观察。