『呼吸系统疾病现代诊断与治疗』第二章 呼吸系统常见症状的诊断、鉴别诊断和处理
第一节 咳 嗽
咳嗽（ｃｏｕｇｈ）是一种保护性反射动作，呈突然爆发性呼气运动，能将呼吸道内的分泌物和从外界吸入的异物排出体外。然而，频繁的咳嗽而影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳痰是借助支气管黏膜纤毛上皮细胞的纤毛运动、支气管肌肉的收缩以及咳嗽的冲动，将呼吸道内的分泌物排向口腔而实现的。正常支气管黏膜的杯状细胞和黏液腺经常分泌少量黏液，使支气管黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增高，浆液渗出，渗出物与黏液等混合而成痰。
一、病因
（一）肺源性 导致咳嗽的各种病因中以上呼吸道感染、急慢性支气管炎最多见。
１、呼吸道疾病 呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管炎症，异物，良恶性肿瘤，出血，支气管扩张等刺激均可引起咳嗽。
２．肺炎 各种病原体所致的肺炎均可出现咳嗽。肺泡受刺激所致的咳嗽是由于肺泡分泌物进入小支气管内引起，也与分布于肺的Ｃ纤维受刺激有关。
３．肺结核 是导致慢性咳嗽的原因之一，常夜间明显；可伴有血痰。
４.肺间质纤维化 各种原因所致的肺间质纤维化常表现为持续性干咳，伴有进行性加重的呼吸困难。
５．肺、纵隔肿瘤 可因肿瘤本身或转移淋巴结肿大压迫气道出现咳嗽，常出现于体位变动时。
６．胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激，如自发性气胸可引起咳嗽。
７．肺栓塞或肺梗死 深静脉及右心血栓栓子脱落引起肺栓塞，肺泡及支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁或支气管黏膜引起咳嗽。
８．其他 肺脓肿、尘肺、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症等均可出现咳嗽。
（二）心血管疾病 左心衰竭时的肺充血、肺水肿，可引起咳嗽，痰呈浆液性或粉红色泡沫状。肺梗塞也可引起咳嗽，并以突然胸痛、血痰为其特征。
（三）胃食管反流性疾病 咳嗽可以是胃食管反流的唯一症状，近端食管反流的微量吸入可引起咳嗽，而由小量的误吸物所致的咽喉炎症或伴有支气管炎症也可引起咳嗽。咳嗽可能是胃内容物刺激远端食管－气管支气管反射机制的结果。慢性咳嗽中胃食管反流性疾病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）发病率为２５％，症状多发于餐后。
（四）药物性咳嗽 如血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利、依那普利等可引起部分病人咳嗽，其发生率高达１５．４％。多为干咳，晚上或仰卧位时加重。咳嗽在服药后２４小时至数月内发作，治疗期间可持续存在，停药或数日后症状可消失。咳嗽发生似与剂量无关，女性较男性多见，依那普利发生率较卡托普利高。
（五）系统性疾病 Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿、恶性淋巴瘤、白血病、原发性小血管炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、肺出血－肾炎综合征、尿毒症、热带嗜酸性细胞增多症。
（六）其他 如氯、氨、光气、臭氧、二氧化硫、氮氧化物等有害气体或硫酸、硝酸、甲醛等气雾长期吸入、药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、胃食管反流病、转移性肺癌、慢性充血性心力衰竭、含铁血黄素沉着症。
二、诊断
（一）病史 应注意询问及观察咳嗽的声音、病程、发生的时间、有无痰液及伴随症状等。
１．咳嗽的性质及音色 干咳常由于喉及大气管的充血和肺炎的早期，前者多伴有喉内发痒，像是喉内挂有毛发，为短的频咳，咳过之后还想咳；干咳也可由于胸膜、耳、咽或横膈受到刺激引起，则无喉内发痒的表现。胸膜引起的干咳伴有胸痛，病人咳嗽不敢用力，且常用手捂住患侧胸部。阵阵干咳之后紧跟着一个长的吸气声为百日咳的特点。犬吠样咳嗽多见于喉部疾患。左侧喉返神经受压迫常由于支气管癌、食管癌或肺部淋巴结肿大，肿瘤压迫气管常引起带金属音的咳嗽。带哮鸣音的咳嗽表示支气管内有分泌物及伴有支气管痉挛。气管内异物或声带肿胀、声带麻痹为长的低声嘶哑咳嗽。咳嗽声音低微，可见于严重肺气肿、声带麻痹或极度衰弱者。
２．咳嗽的病程 急性咳嗽病程几天至几周，如感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、心力衰竭引起的肺水肿、肺淤血等；慢性咳嗽病程可长达数月至数年，如慢性支气管炎、肺结核、肺癌、百日咳、支气管哮喘等。
３．咳嗽的时间 起床或睡觉多见于支气管扩张、肺脓肿等，其与体位改变、痰液移动有关。夜间多见于心血管疾病引起的咳嗽。
４．咳嗽的节律 单声咳多见于早期肺结核、早期支气管炎。连续咳多见于慢性支气管炎、肺部炎症。刺激性咳多见于支气管异物、肿瘤、支气管肺门结核。发作性咳多见于支气管异物。
５．痰的性质及痰量 应注意２４小时痰量多少，咳痰与体位的关系，痰的性质、颜色，有无特殊臭味等，对诊断、治疗、观察疗效均有重要意义。
６．伴随症状 咳嗽伴发热，多见于呼吸道炎症，如肺炎、肺脓肿、肺结核；咳嗽伴发热、胸痛、呼吸困难，见于胸膜炎、肺炎等；咳嗽伴哮喘，见于支气管哮喘、哮喘性支气管炎、心性哮喘；咳嗽伴呕吐，见于慢性咽炎、百日咳等。
７．年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起；男性４０岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿；青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。
８．职业环境 长期接触有害粉尘者应考虑相应的尘肺；教师、吸烟或酗酒者的咳嗽由慢性咽炎引起。
９．个人史及过敏史 服用血管紧张素转换酶抑制剂者应考虑药物性咳嗽，有过敏史者应除外支气管哮喘、气道高反应或过敏性肺泡炎。
（二）实验室及其他检查 咳嗽涉及病因繁多，仅靠病史、物理检查对部分患者不能明确诊断，需要采用实验室检查协助诊断。实验室检查应遵循由易到难，先无创后有创的原则进行。
１．血常规 细菌感染引起的咳嗽可出现白细胞计数和嗜中性粒细胞比例增高。寄生虫和过敏性疾病则可能出现嗜酸性粒细胞比例增高。
２．痰涂片 常规检查不染色可见以下有形成分。
上皮细胞：痰的复层扁平上皮细胞来自口、咽、喉，痰的柱状上皮细胞来自气管、支气管，而痰的圆形上皮细胞来自肺泡。
中性粒细胞：痰中出现大量的中性粒细胞表明呼吸道有炎症，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核或肺癌合并感染。
嗜酸性粒细胞：痰中出现较多嗜酸性粒细胞见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、肺寄生虫病、单纯性嗜酸性粒细胞增多症、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸性支气管炎等。
吞噬细胞：痰中吞噬细胞来自肺泡巨噬细胞、肺毛细血管中的单核细胞或肺间隔中的组织细胞。吞噬细胞胞质内常有多种多样的异物或棕黑色灰尘吞噬颗粒，故又称为“尘细胞”，来自下呼吸道。吞噬含铁血黄素（褐色颗粒）的巨噬细胞称为心力衰竭细胞，见于左心衰和特发性含铁血黄素沉着症。
多核巨噬细胞：体积大、形态不规则、胞质丰富、多个细胞不规则散布胞内的多核巨噬细胞，常见于慢性感染或病毒感染。
寄生虫和寄生虫卵：最常见的为肺吸虫，肺包囊虫病可见棘球蚴钩；阿米巴肺脓肿可找到阿米巴滋养体。
结晶：夏科－雷登氏（Ｃｈａｒｃｈｏｔ－Ｌｅｙｄｅｎ）结晶呈无色透明尖菱形八面体，见于支气管哮喘、肺吸虫，偶可见于支气管扩张。胆固醇结晶、脂肪酸结晶和菱形结晶等可见于肺脓肿。
库什曼（Ｃｕｒｓｈｍａｎ）螺旋体：镜下呈不规则卷曲的螺旋体，本质上为痰栓，系支气管、细支气管未完全阻塞，黏液浓缩形成，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，亦可见于肺癌所致的支气管不全阻塞时的痰液。
弹力纤维：来自肺泡、细支气管中，见于肺脓肿、支气管扩张、肺结核等肺结构破坏性病症。
放线菌块：黑色针头大小的类似硫黄颗粒，中心部分可见放线状排列的真菌颗粒，密集堆积，末端宽大，类似三角烧瓶状，由放线菌丝构成，见于肺放线菌病。
３．染色涂片检查
（１）细菌染色：细菌染色阳性为紫色，阴性为红色。结核杆菌常用抗酸染色，抗酸菌为红色，其他菌为淡蓝色。
（２）细胞染色：常用染色法有巴氏染色法、苏木精－伊红染色癌细胞肺癌，特别是中央型肺癌较易查见癌细胞，肺癌细胞按形态学可分为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌，未分化癌包括大圆细胞型和小细胞型，小细胞型因细胞形态颇似燕麦，亦称燕麦细胞癌。部分转移性肺癌患者痰中亦可查见癌细胞。
４．胸部Ｘ线检查 Ｘ线胸片是诊断心肺疾病的重要手段，不仅能确定肺部病变的部位、范围与形态，还可确定其性质如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌等；尤其在肺癌早期诊断有重要意义。凡咳嗽１～２周治疗不愈者，一般都应作胸部Ｘ线检查；若伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等更应及早检查。对于肺深部病变，则胸部Ｘ线体层摄片、ＣＴ、磁共振成像（ＭＲｌ）等检查诊断价值较大。与胸部普通Ｘ线摄片比较，胸部ＣＴ检查的优越性在于横断面影像不重叠，对纵隔前后肺部病变、肺内小占位性病变、肺深部病灶、纵隔淋巴结肿大及边缘肺野曲较小的肿物都能清楚显示，安全性较高，并发症少。
５．肺功能检查 进行肺通气功能检查以除外气道阻塞性疾病，如支气管哮喘和慢性支气管炎。若肺容积或弥散功能下降，应想到肺间质疾病，如常规肺功能正常，可进行激发试验诊断变异性哮喘或气道高反应。
６．支气管镜检查 支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术。现在电视支气管镜已逐渐取代传统的纤维支气管镜，电视支气管镜能获得优秀的支气管内图像，并可用作教学活动，电视支气管镜图像能以多种数字化形式储存。支气管镜适用于不明原因的慢性咳嗽如支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物导入等。
７．其他检查 血象和血涂片检查提示感染，血免疫指标检查有助于诊断免疫结缔组织病所致肺间质疾病和肺特殊感染。核素肺灌注通气扫描有助于除外肺栓塞。变应原皮试和血清特异性ＩｇＥ测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原种类。食管２４小时ｐＨ测定能确定胃食管反流。
三、鉴别诊断
应注意引起咳嗽、咳痰病因之间的鉴别。
四、治疗
（一）病因治疗 确立正确的诊断后，能够去除病因者，应针对病因进行治疗。药物如血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻断剂引起者，及时停药。吸烟所致者应戒烟。吸入有害烟尘者应尽可能避免继续吸入。呼吸道感染、结核应进行有效、规范的抗感染或抗结核治疗。过敏性鼻炎刺激性鼻涕引起咽后壁滴漏可采用抗组胺药物或缩血管药物治疗，如氯苯那敏４ｍｇ，口服，３次／天。副鼻窦慢性感染引起咽后壁涕漏者应去除慢性感染灶，加用有效抗生素治疗。胃食道反流引起者，可在夜间睡眠时高枕卧位，并加用制酸剂治疗，如洛赛克２０ｍｇ，口服，１～２次／天。咳嗽变异性哮喘所致者，应采用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗。有手术适应证的患者可住院手术治疗
（二）对症治疗
１．止咳 刺激性干咳可以加剧喉及大气管的充血，适当予以镇咳可使局部得到静息，能促进炎症的消退。最有效的止咳剂大部分为鸦片制剂，可成瘾，只可临时必需时应用。常用药为可待因，中成药复方桔梗片亦有较好止咳作用。非成瘾镇咳剂有咳必清、右美沙芬等。对于有痰而频发咳嗽，为使病人休息，亦需予以止咳。当然痰多可引起肺内痰积蓄，应在晚饭后予以祛痰剂，变换体位，甚至辅以拍背，尽量使肺内痰排光，再予以止咳剂。
２．祛痰 痰多者或痰太黏稠难于咳出，可给予恶心性祛痰剂如氯化铵、碘化钾、吐根、桔梗等，刺激胃黏膜神经末梢，通过反射引起支气管腺体分泌增加。α－糜蛋白酶可分解氨基酸羟基肽键，使痰液稀化。５ｍｇ肌注，１～２次／天。或用生理盐水配成０.５ｍｇ／ｍｌ，用１～２ｍｌ雾化吸入，２～４次／ｄ。胰蛋白酶分解氨基酸羧基肽键，因而对黏蛋白和纤维蛋白均有分解作用。１．２５～５．０万Ｕ用注射用水或生理盐水稀释为３ｍｌ后雾化吸入，１～３次／天。
去氧核糖核酸（ＤＮＡ）酶使痰液中ＤＮＡ解聚，水解成平均链长为４个单位的核苷酸，同时使其中原来与ＤＮＡ结合的蛋白质失去保护，易于被蛋白酶消化，使痰液迅速溶解和稀化。５～１０万Ｕ用生理盐水２～３ｍｌ后立即雾化吸入，３～４次／天。
溴己新为多糖纤维分解剂，能分解糖蛋白的多糖纤维部分，使其断裂致痰液黏稠度降低。可作用于支气管腺体，导致黏液分泌细胞分断的溶酶体酶释放，裂解黏多糖和抑制酸性糖蛋白的合成。也有轻微恶心性祛痰作用。一般８～１６ｍｇ口服，３～４次／天。氨溴索为溴己新的衍生物，作用强于溴己新，尚有一定镇咳作用。３０ｍｇ口服，２～３次／天。
乙酰兰胱氨酸直接溶解痰液糖蛋白分子间的二硫键，降低痰液黏度。现多用Ｎ－乙酰半胱氨酸泡腾片（富露施）２００ｍｇ或４００ｍｇ溶于凉开水中口服，３次／天。
羧甲司坦为乙酰半胱氨酸巯基取代衍生物，口服给服有效，作用与溴己新相似。０.５ｇ口服，３次／天。
厄多司坦可明显降低痰液黏度，减少黏液多糖蛋白成分和痰液炎症因子含量，能增强纤毛活动，有一定镇咳作用。３００ｍｇ口服，２次／天。
３．体位引流 对于衰竭的病人及老年人咳嗽无力，可改换体位及加强拍背，促使痰液咳出，尤其对于痰多而不太黏稠的病人，引流比任何祛痰剂更为重要。
４．抗感染 有脓痰者，可选用青霉素加庆大霉素或根据药敏选用抗生素。
５．雾化吸入 雾化吸入液的配制：０．９％生理盐水１５ｍｌ、地塞米松５ｍｇ、庆大霉素４～８万Ｕ，痰液黏稠不易咳出者加α唱糜蛋白酶，支气管痉挛者加异丙基肾上腺素（注意心率不要太快）。
６．其他 支持疗法、中医治疗及适当锻炼增加体力。必要时给予吸氧。
第二节 咯 血
声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。目前国内外尚缺乏统一的分类标准，通常大咯血是指：一次咯血量超过１００ｍｌ，或２４小时内咯血量超过６００ｍｌ以上者。尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足５％，但死亡率却高达５％～３２％，故应引起足够的重视。
一、病因
（一）支气管疾病 主要由于炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增加，或黏膜下血管破裂所致。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管内膜结核、支气管癌等。
（二）肺部疾病 肺结核是最常见的咯血原因之一。结核性病变可使毛细血管通透性增高、血液渗出，表现为痰血；病变侵蚀小动脉管壁则可致咯血；如结核空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂时，则可致大量咯血。此外肺炎、肺脓肿、肺肿瘤、肺真菌病等均可致不同程度的咯血。
（三）肺血管疾病
１．肺淤血 咯血者以二尖瓣狭窄引起肺淤血多见，且发生于较严重的瓣口狭窄的慢性充血期，也可见于其他心脏病引起的急性肺水肿，表现为痰带血丝，小量咯血或咯出粉红色泡沫样痰。
２．急性肺血栓栓塞症 咯血发生率约３０％，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。伴有呼吸困难、胸痛。常有深静脉血栓形成或血栓性静脉炎、静脉曲张等危险因素。
３．肺出血－肾炎综合征 肺出血－肾炎综合征（Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅｓｙｎｄｒｏｍｅ），表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛；除肺、肾两脏器之外，其他器官很少受累。此病主要侵犯原来健康的青年男性，病程数月至１年，预后不良。肾脏病变为进行性，尿毒症症状迅速出现，并掩盖肺部症状，死亡通常由于肾功能衰竭。
（四）气管、肺先天疾病
１．单侧肺动脉发育不全 本病少见，病人大多有不同程度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛和气促等表现，体检患侧胸廓扩张稍受限，语颤及呼吸音减弱，多可闻及啰音，可被误诊为肺气肿、气胸、支气管扩张等。诊断主要依靠胸部Ｘ线检查。
２．肺囊肿 先天性肺囊肿病人往往因突然小量咯血或痰中带血而就诊。如有下列情况应考虑本病：肺部阴影长期存在；阴影在同一部位反复出现；无播散灶；阴影新旧程度一致；肺门纵隔淋巴结不肿大；病人虽反复咯血而无结核中毒症状。支气管造影或ＣＴ对本病诊断有决定性意义。
（五）全身性疾病的肺部表现 例如急性传染病（肺出血型钩端螺旋体病、出血热等）、各种血液病、白塞病（Ｂｅｈｃｅｔ病）、各种结缔组织病、肺出血－肾炎综合征（Ｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅｓｙｎｄｒｏｍｅ）、替代性月经（如子宫内膜异位症）、弥散性血管内凝血等。
（六）少见的咯血原因 包括肺囊性纤维化（我国少见）、艾滋病（ＡＩＤＳ继发Ｋａｐｓｉ肉瘤时）、棘球蚴疾病、硬皮症（伴支气管黏膜毛细血管扩张）、冠心病、恶性纤维组织细胞瘤、主动脉硬化（溃破引起致命性咯血）、急性细菌性心内膜炎（伴动脉瘤）、家族性淀粉样疾病、家族性多器官动脉膨胀病、心室支气管瘘、体外碎石术后、芽肿病、上皮样血管内皮瘤（肺泡出血）、粥样硬化性主动脉瘤、异物食管穿孔、肺曲菌病、卡氏肺囊虫肺炎、尿毒症、间质性肺炎、潜水病、食管疾病、寄生虫性红色素灵杆菌症等。个别报告有“诈病”或“癔症”患者痰中“带血”者，也有红色药物出现在病中误为咯血者。
二、诊断
（一）病史 咯血的评估首先依据病史。青年人痰中带血或少量咯血多见于肺结核，反复大量咯血多见于支气管扩张。４０岁以上男性吸烟者应首先考虑肺癌，其次为慢性支气管炎等。年轻女性反复咯血则要考虑支气管内膜结核，支气管腺瘤。女性月经期出现咯血，应考虑气管或支气管子宫内膜异位症，幼年曾患麻疹或百日咳，而后有长期反复咳嗽，咳脓痰伴咯血者多为支气管扩张。如有疫水接触及（或）居住野外有鼠类接触史者，应考虑钩端螺旋体病或流行性出血热可能。有食生螃蟹或虫剌蛄史者考虑肺吸虫病。对来自内蒙或西北牧区居民应考虑肺包虫病。有长期矽尘吸入职业史者要考虑矽肺。另外，二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉瘘及血液凝血功能障碍、尿毒症、结缔组织病、胸外伤、进入支气管肺的医疗操作均可引起咯血，结合病史分析诊断不难。
（二）体格检查 体检应常规检查脉搏、呼吸、血压、体温；检查皮肤及关节有出血，鼻、咽、口腔有溃疡出血者，应考虑血液病；检查心脏有无扩大、震颤、杂音及心音的改变，特别注意二尖瓣区；检查肺部有无异常浊音区及呼吸音改变、啰音等，局限的湿啰音，可能与该部的出血有关；如有杵状指则应想到肺脓肿、支气管扩张、肺癌等。
（三）实验室及其他检查
１．血液及痰液检查 血常规、血小板、出凝血时间检查可以提示或排除血液疾病。痰液查结核菌、肺吸虫卵、阿米巴原虫、霉菌及其他致病菌、癌细胞，对肺结核、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺癌有重要意义。
２．Ｘ线检查 咯血病人均应进行前后位及侧位Ｘ线胸片检查，在大咯血不易搬动时可进行床边Ｘ线检查或咯血停止后再进行检查。
３．支气管镜检查 不仅可迅速查明出血部位，也可进行适当的治疗。病情允许时可通过活检或刷检进行组织学或细胞学检查，帮助明确病因。纤支镜检查应在大咯血停止１～２小时后或少量出血时进行。大咯血有窒息危险时应用硬质支气管镜进行急救吸引以防气道的阻塞，对重度肺功能损害、病人衰弱不能耐受时应慎用。
４．支气管造影 对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。目前主要用于：①为证实局限性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。
５．血管造影 ①选择性支气管动脉造影：咯血病人的出血绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环—肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；②肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。
６．同位素扫描 出血停止后行通气／灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。
三、鉴别诊断
应与呕血相区别。排除上呼吸道出血，心血管病及全身疾病的肺部表现（如血液病、出血热、钩端螺旋体病、肺出血－肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症）等。
四、治疗
咯血是许多疾病的一个症状，应当积极寻找病因，治疗原发病。如对于左心功能不全及某些血液系统疾病来说，积极治疗原发病即可在短期内起到良好的止血效果。但是，对于大咯血而言，即刻止血至关重要，否则可能窒息致死；目前，临床上最常见的咯血多为感染性疾病所引起，尤其以支气管扩张症、肺结核多见，故对于感染性疾病所致咯血，治疗原发病的同时，止血治疗是首要的治疗措施。
（一）病因治疗 肺结核病人应进行正规抗痨治疗，初治病人可用链霉素、异烟肼、利福平三联治疗。风湿性心脏病左心衰竭病人可静脉推注西地兰０．２～０．４ｍｇ，和速尿２０ｍｇ。肺部真菌病可应用氟康唑、斯匹仁诺、酮康唑等抗真菌药物。
（二）一般治疗
１.卧床休息 绝对卧床休息，一般采取半坐位，要符合病人的要求，保持最舒适的体位，如已知出血来源，应采取侧卧位压住出血侧，使出血侧呼吸运动减小。如需平卧，出血侧置沙袋。
２.镇静 咯血可给病人带来较大的惊恐，应适当予以镇静剂如安定１０ｍｇ肌注或鲁米那０．１～０．２ｇ肌注。同时指导病人呼吸和咳嗽，不可屏气，有出血务必将血咯出，以防窒息。咳嗽可加剧咯血，剧咳者可给予镇咳药，如可卡因１５～３０ｍｇ，每日３次。也可用咳必清、复方吐根散、咳快好等，但忌用吗啡，吗啡抑制呼吸中枢，减少咳嗽反射，血液或血块不易咳出，可引起窒息。
３.吸氧及建立静脉输液通道 失血量多时，可小量多次输新鲜血，既防止休克又有促进止血作用。除非已发生休克，不宜大量输液或输血，以免促进出血。不可用低分子右旋糖苷，它能防止血凝。对有缺氧表现，应给予氧疗，但需首先使呼吸道通.，免受血液堵塞，才能有效地进行氧疗。采用高频通气方式给氧，可能更为有效。
４.其他 大咯血时暂禁食，咯血停止或减轻后可给予易消化食物。保持大便通.。
（三）止血疗法
１.止血药物的应用 目前还没有经双盲试验证明对治疗咯血确切有效的药物。常用止血药物有止血芳酸、垂体后叶素、立止血，其他如维生素Ｋ、普鲁卡因等。应用止血药物一般没有严格规定，可酌情交替应用，增强治疗效果。
（１）垂体后叶素：为脑垂体后叶的水溶性成分，可使肺小动脉收缩致血管破裂处血栓形成，同时减少肺内血流量，降低肺循环压力。大咯血时可用５～１０Ｕ溶于２０～４０ｍｌ生理盐水或葡萄糖液缓慢静脉注射，后以１０～４０Ｕ于５％葡萄糖液５００ｍｌ中静脉点滴维持治疗，必要时６～８小时重复一次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、便意或血压升高等，高血压、冠心病者及孕妇禁用。
（２）普鲁卡因：通过神经阻滞作用达到扩张血管，降低肺循环压力的作用。用于不能使用垂体后叶素者，常用１５０～３００ｍｇ普鲁卡因溶于５％葡萄糖液５００ｍｌ内静脉滴注，每天一次。少数人对此药过敏，首次应用时应作皮试。
（３）酚妥拉明：为α－受体阻滞剂，直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压，减轻肺淤血达到止血目的。常用酚妥拉明１０～２０ｍｇ加５％葡萄糖液２５０～５００ｍｌ，缓慢静脉滴注，连用５～７天，应用过程中注意监测血压，血容量不足时易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上应用。
（４）立止血：含有类凝血酶和类凝血激酶２种有效成分。主要作用为促进出血部位的血小板聚集，促进凝血过程。一般先肌注１ｋＵ，然后静注１ｋＵ，如出血不止，可４～６小时重复一次。
（５）阿托品及６５４-２：可用于垂体后叶素禁忌者。为治疗肺结核、支气管扩张所致咯血的首选药物。阿托品１ｍｇ肌注，血不止者于２～３小时后再次肌注０.５ｍｇ，以后０．３ｍｇ，每日２次口服，血停为止。或６５４唱２１０ｍｇ肌注，方法同上。机理尚不清，可能与其扩张周围血管、减少回心血量以致降低肺动脉压、减少肺血流量有关。青光眼者禁用。
（６）催产素：催产素具有直接扩张血管的作用，既能扩张静脉，也能扩张周围小动脉，从而减少回心血量，降低肺动脉压和减少肺循环血量，而达到止血目的。用法：５～１０Ｕ加入２５％葡萄糖液２０ｍｌ静脉缓注，１０～２０分钟后大部分人咯血量明显减少，再用催产素１０～１５Ｕ加入５％葡萄糖液５００ｍｌ静滴，每日剂量４０～５０Ｕ，遇有停药后再次咯血者，按原剂量再次给药有效。
（７）氯丙嗪：取氯丙嗪１０ｍｇ每４～６小时肌注１次，必要时增至１５ｍｇ每４小时１次。机理是氯丙嗪既扩张静脉，也可扩张周围小动脉，从而降低心脏前后负荷而止血。
（８）消心痛：消心痛可松弛血管平滑肌，扩张周围血管，减少回心血量，降低心排出量。方法：１０～２０ｍｇ，每日３次口服。
（９）冬眠Ⅱ号：取杜冷丁５０ｍｇ，非那根２５ｍｇ，潘特琴０.３ｍｇ，加注射用水９ｍｌ，共１２ｍｌ。每次取２ｍｌ肌注，每２～４小时１次，间隔时间长短视病人反应及病情需要而定，待咯血完全停止后再继用３天。
（１０）肾上腺皮质激素：顽固性咯血病例用一般治疗及脑垂体后叶素治疗无效时，加用泼尼松每日３０ｍｇ，疗程１～２周，可获止血效果，对浸润性肺结核疗效最佳。
（１１）脑益嗪：每次５０ｍｇ，每日２次口服，中等以上咯血者加倍服用。近期疗程１周，血止后长期或间断服用。副作用有咽干、嗜睡，大多可耐受，无需特殊处理。
（１２）肼苯哒嗪：开始用量每次２５ｍｇ，每日３～４次，以后可逐渐增加，治疗剂量为每日２００～３００ｍｇ。肼苯哒嗪为动脉扩张剂。能有效地降低肺动脉压力，适用于治疗各种原因所致的肺动脉高压性咯血。副作用有头痛、心悸、心动过速、恶心、呕吐、眩晕、体位性低血压等。
（１３）其他：如安络血、维生素Ｋ、６唱氨基己酸、止血敏、对羟基苄胺等均可酌情选用。
２．支气管镜 对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效的止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜再应用纤支镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：①支气管灌洗；②局部用药；③气囊填塞。
３．选择性支气管动脉栓塞术 动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。
４．放射治疗 有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞术的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。
（四）窒息时的紧急处理 窒息是咯血病人致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通.和纠正缺氧。其具体措施为：
１.体位引流 ①对于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，倒置使身体躯干与床成４０°～９０°角，由另一人轻托病人的头部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道；②对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将病人卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。
２.清除积血 用开口器将患者口打开，并用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血；或用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出口、鼻、咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使病人用力咳出气道内的积血；必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通.。
３.高流量吸氧 同时注射呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林等。
４.其他措施 包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。
（五）抗感染 预防肺部感染应予以适当抗生素，特别支气管扩张。肺脓肿及肺炎等引起的咯血更需要大力抗感染。
（王清 于翠香 王英田）
第三节 呼吸困难
呼吸困难为一种呼吸不易的主观感觉。正常时，代谢需要与通气达到协调。当通气的需要量超过了呼吸器官的通气能力，即会造成呼吸困难的感觉。患者常感到活动时不适、呼吸费力、喘息等，严重者则在静息时也有呼吸困难。检查可发现鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动、紫绀以及呼吸频率、节律和深度的改变。引起呼吸困难的生理因素主要包括通气增加、呼吸负荷增加、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、原发性和继发性肌无力等。
一、病因
呼吸困难最常见的病因是呼吸系统和循环系统疾病，少数则由中毒性、神经精神性、血源性等因素引起。此外，腹压增高（如大量腹水、妊娠后期等）时也可致呼吸困难。剧烈运动后的正常人，也可出现短暂的生理性呼吸困难。
（一）呼吸系统疾病
１.上呼吸道疾病 如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、喉内异物、喉水肿、喉癌、白喉等。
２.支气管疾病 如支气管炎、哮喘、支气管肿瘤、广泛支气管扩张、异物、阻塞性肺气肿、支气管狭窄或受压（邻近的淋巴结或肿块等压迫）。
３.肺部疾病 如各种炎症、肺气肿、广泛肺结核病、大块肺不张、巨大肺囊肿或肺大疱、肿瘤（特别是肺癌）、肺水肿（特别是ＡＲＤＳ）、尘肺、肺梗死、结节病、弥漫性肺纤维化、肺泡蛋白沉着症、多发性结节性肺动脉炎、肺泡微石症、肺淀粉样变等。
４.胸膜疾病 如大量胸腔积液、气胸、间皮瘤、广泛胸膜肥厚粘连等。
５.胸壁限制性疾病 如胸廓或脊柱畸形、脊柱炎、肋骨骨折、呼吸肌麻痹、膈肌疲劳或麻痹、膈疝、过度肥胖等。
６.纵隔疾病 如纵隔炎症、气肿、疝、淋巴瘤、主动脉瘤、甲状腺瘤、胸腺瘤、畸胎瘤等。
（二）心脏疾患
１.充血性心力衰竭 充血性心力衰竭所致的呼吸困难一般在数周和数月中缓慢进展，是左心衰竭所致的肺静脉和肺毛细血管高压的临床表现，根据严重程度可分别表现为：①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④静息时呼吸困难；⑤急性肺水肿。
２.动力不足性心力衰竭（ｈｙｐｏｄｙｎａｍｉｃ）。
３.心包积液 心包积液也可引起呼吸困难，由于心包积液量的不断增加压迫邻近的支气管和肺实质，致使呼吸困难进一步加重，可伴有胸部压迫性钝痛、咳嗽、吞咽困难等症状。
二、诊断
（一）病史
１.起病形式 ①发病急，常见于急性喉炎、喉头痉挛、呼吸道异物、急性左心衰竭、哮喘发作、自发性气胸、肺梗死；②缓慢发病见于慢性支气管炎、慢性心力衰竭、重症肺结核、肺纤维性变、阻塞性肺气肿、二尖瓣狭窄等。
２.诱发因素 劳动时出现呼吸困难并加重，休息时缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻，夜间阵发性发作，可能系心源性呼吸困难；活动时明显，休息后无气短者，可能为心功能不全、重度肺气肿、哮喘性支气管炎等；在咳嗽或突然用力后发生者可能为自发性气胸；精神刺激后发生的呼吸困难常见于癔病；慢性进行性常见于胸腔积液（如化脓性、结核性、风湿性及肿瘤浸润等）。
３.伴随症状 ①发作性呼吸困难伴窒息感：常需做紧急处理，见于支气管哮喘发作、心性哮喘、喉头痉挛或喉头水肿、大块肺栓塞、自发性气胸等；②呼吸困难伴发热：可见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿及中枢神经系统疾病；③呼吸困难伴意识障碍或昏迷：多见于中枢神经系统疾病、尿毒症、糖尿病、药物中毒等
（二）体格检查 ①吸气性呼吸困难，其特点是吸气显著困难，常伴有吼声和三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷）；②呼气性呼吸困难，其特点是呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难，常见于肺组织呼吸面积减少，如肺炎、肺水肿、胸膜炎及气胸均可使呼吸受限，出现呼气与吸气均费力。
（三）实验室及其他检查 血、尿、粪便常规检查，尿酮，血糖，血尿素氮，血肌酐，肝功能，血气分析，二氧化碳结合力，痰查抗酸杆菌、癌细胞，心电图及心肺Ｘ线检查，支气管镜检查，各种免疫功能试验等，均有助于病因诊断。
三、鉴别诊断
应注意引起呼吸困难病因之间的鉴别。
四、治疗
（一）病因治疗 积极治疗原发病。
（二）对症处理 包括保持呼吸道通.，给氧，给支气管解痉药如氨茶碱、酚妥拉明、莨菪类药物等，呼吸衰竭可给呼吸兴奋剂，必要时给予辅助呼吸（详见有关章节的治疗）。对于心脏病引起的呼吸困难，应立即救治，如吸氧、注射吗啡、强心、利尿等。对于慢性阻塞性肺疾患引起的呼吸困难，除一般治疗包括支持疗法、必要时吸氧、抗生素防治呼吸道感染外，需积极化痰排痰及解痉平喘，大力改善呼吸道阻塞。对于大量胸腔积液引起的呼吸困难，为解除呼吸困难及诊断，需进行穿刺及抽液，并针对病因进行全身用药或胸腔内注射。对于自发性气胸引起的呼吸困难，若病情危重不允许Ｘ线检查者应立即用人工气胸器抽气等。干性胸膜炎引起的呼吸困难除病因治疗外，可予以消炎镇痛剂如乙酰水杨酸，必要时可予以可卡因等。
第四节 胸 痛
胸痛是一种很常见的临床症状，属于患者就诊时的主诉，很多人在生活中都可能出现过各种类型不同、程度不一的胸痛。虽说大多数胸痛的病因都是良性过程，预后良好，但是一部分起源于重要脏器如心肌缺血性疾病可以直接威胁生命。此时，时间对于病人来说非常重要，早期诊断是关键，早期治疗可获得最佳疗效。如何鉴别这些情况是本章讨论的重点。
胸痛的剧烈程度并不与病情严重性直接相关如心肌梗死。详细区分各种胸痛的类型，排除一些良性疾病，有助于降低心肌梗死等一些重症的死亡率。
一、病因
胸痛病因可分为８大类：
（一）胸壁病变 最为常见，如胸壁挫伤、胸肌劳损、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等。
（二）肺及胸膜病变 如炎症、肿瘤、气胸。
（三）心血管病变 如心绞痛、心肌梗死、心包炎及心肌炎。
（四）纵隔及食管病变 如急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。
（五）横膈病变 如膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝癌、肝脓疡、阿米巴肝炎等。
（六）肩关节及周围组织疾病 如肩胛带骨折、软组织损伤、肩关节脱位、肩关节结核、肩关节肿瘤、胸廓出口综合征、颈胸神经根炎等。
（七）脊柱疾病 如颈椎病、胸骨小关节紊乱症、脊柱压缩变性、骨质疏松症、脊柱畸形、棘上韧带劳损、类风湿性关节炎、颈椎和上胸椎结核、肋软骨炎综合征、多发性骨髓瘤等。
（八）其他 也可有精神因素及其他因素。
二、诊断
（一）病史
１.胸痛部位或其放射部位 不同的病因其胸痛部位或放射部位不同。心前区或胸骨后痛并向左肩或左臂内侧放射，常提示急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ），个别病例先有左肩、左臂及（或）左面颊部痛，后向胸腔中心转移，亦是ＡＣＳ的表现；胸痛伴肩胛间区痛或又出现腹痛、腰痛等多处疼痛，常暗示急性主动脉夹层（ＡＤ）；胸痛随体位变化、咳嗽时加剧等将提示自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞；胸骨后痛，进食或吞咽时加剧，提示食管病变。
２.胸痛性质 不同的疾病胸痛的性质各异，胸痛的程度与疾病危险性不完全一致。压榨性痛或压迫感多为心绞痛，如疼痛更剧烈或伴有濒死感常提示急性心肌梗死（ＡＭＩ）；胸部撕裂样痛可能为气胸或液气胸，胸侧部隐痛或钝痛与呼吸动有关，可能是肺内病变侵犯脏层胸膜；突发胸背部撕裂样剧痛难忍可能为ＡＤ；右胸下部痛并牵扯右肩部，可能为肝胆疾病或膈下脓肿；阵发性灼痛或刺痛多为肋间神经痛。
３.持续时间 如疼痛持续５秒钟以上，１５分钟以内，常常是心绞痛，若痛持续３０分钟以上，则常为ＡＭＩ；进食时发作或痛加剧可能为食管疾病。
４.影响因素 劳累或紧张时发作，休息或口含硝酸甘油３分钟内或吸入亚硝酸异戊酯３０秒钟缓解，则为心绞痛；若胸痛持续半小时以上或更长，含硝酸甘油无效，则可能为ＡＭＩ；若劳累或紧张后发生，发作有规律性，持续时间较长，可能为变异性（Ｐｒｉｎｚｅｔａｌ＇ｓ）心绞痛；深呼吸或咳嗽时胸痛加重，可能为胸膜炎或心包炎。
５.伴随症状 胸痛伴大汗、苍白、肢冷时，多考虑ＡＭＩ、ＡＤ或肺动脉栓塞；伴呼吸困难者，则可能提示气胸、胸膜炎并胸腔积液；伴吞咽困难或咽下痛时，提示可能为反流性食管炎等食管疾病。
（二）体格检查 除全面体格检查外，应注意以下３方面。
１.生命体征 应注意四肢血压，有无奇脉、脉搏两侧是否对称、呼吸节律及频率。
２.颈部查体 有无气管移位、颈静脉怒张。
３.胸部查体 皮肤有无皮疹，胸壁有无局部压痛。肺部叩诊音的变化，呼吸音强弱的改变，有无干湿啰音、胸膜摩擦音。心界有无扩大，有无心律失常、心音增强或减弱、附加音、杂音及心包摩擦音。
（三）实验室及其他检查
１.实验室检查 胸痛病人可通过血常规、生化、红细胞沉降率和血清免疫学指标［抗核执体（ａｎｔｉｎｕｃｌｅａｒａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＮＡ），类风湿因子（ｒｅｕｍｏｔｏｉｄｆａｃｔｏｒ，ＲＦ），尿酸（ｕｒｉｃａｃｉｄ，ＵＡ）］帮助诊断白血病、痛风和结缔组织病。通过肌酶谱、肌钙蛋白帮助诊断心肌梗死。
（１）丙酮酸氨基转移酶（ＡＳＴ）：升高见于９６％的急性心肌梗死，常于发病后１２～４８小时达高峰，３～５日后逐渐恢复正常。心绞痛、心包炎时正常，故有助于鉴别。
（２）血清肌酸磷酸激酶：急性心肌梗死时升高，特异性较其他为高，出现时间早（起病后４～６小时），有利于早期诊断及鉴别诊断。充血性心力衰竭和肺源性心脏病所致的心力衰竭不引起此酶活性增高。
（３）血清肌红蛋白：急性心肌梗死阳性率为９７．１％，但无特异性，须结合临床和排除其他原因的血清肌红蛋白增高方能作出急性心肌梗死的诊断。
２.心电图 心电图也是胸痛病人就诊时的常规检查，其基本目的是判断有无心肌缺血，同时还可发现肺栓塞出现的心律失常、左室肥大、束支阻滞或左室劳损，故成为常用的筛选方法。
急性心肌梗死时出现的ＳＴ段抬高是最为敏感和特异性的指标，在胸部症状出现数分钟后即可表现出来。心肌梗死病人中有８０％～９０％出现新的局限性ＳＴ段抬高。然而只有３０％～４０%急性心肌梗死的胸痛病人在一开始住院的心电图上就发现有ＳＴ段抬高。临床发现ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，男性比女性更为明显。ＳＴ段压低提示心肌缺血，但是很难据此判断心肌梗死，大约只有５０％的病人出现压低而证实为心肌梗死。
对称性Ｔ波是非特异性指标，在许多疾病中都可出现，如：心肌缺血、心肌炎、肺栓塞。大约１／３胸痛伴有对称性Ｔ波的住院病人最终发展成为急性心肌梗死。新发的Ｑ波对急性心肌梗死有诊断意义，大约９０％都可以出现。
因急性胸痛入住急诊科的病人中有１／３的心电图正常。在这些病人中有５％～４０％可能发展为急性心肌梗死。急性心肌缺血的病人有胸痛同时ＥＣＧ缺乏相应的改变，这些人中只有４％能追溯到冠心病的病史。不论近期还是远期诊断都与住院时的ＥＣＧ明确相关。如果病人的ＥＣＧ正常，其死亡率及并发症的几率均很低。长期随访的结果亦是如此。在入院心电图上发现ＳＴ段抬高，其早期死亡率最高，ＳＴ段压低则次之，Ｔ波出现最少。
３．影像学检查 包括胸部Ｘ线和ＣＴ、ＭＲＩ检查是诊断胸痛的重要检查手段，许多呼吸系统和纵隔疾病，如肺炎、支气管肺癌、气胸以及纵隔气肿均可通过常规胸片等诊断。借助于胸片、胸部ＣＴ及ＭＲＩ还可发现严重的左心衰竭或二尖瓣狭窄以及心包炎、胸膜炎、肺动脉高压和肋骨骨折，胸部高速螺旋和增强ＣＴ有助于诊断肺栓塞和主动脉夹层分离。此外，腹部平片和ＣＴ也可除外肝癌、肝脓肿和膈下脓肿等腹部疾病引起的胸痛。血管造影能显示血管结构，有助于诊断肺栓塞和动脉瘤。
４．超声检查 胸、腹部Ｂ超检查有助于胸腔积液、肝胆和隔下疾病的诊断。超声心动图有助于诊断和鉴别诊断引起胸痛的心血管疾病，包括心瓣膜病、急性心肌梗死、急性肺栓塞、心肌病和心包炎及主动脉夹层分离、原发性肺动脉高压和一些先天性疾病，必要时可行心导管检查。
三、鉴别诊断
应注意引起胸痛病因之间的鉴别。
四、治疗
（一）病因治疗 积极治疗原发病。
（二）对症治疗
１.关节镇痛膏或伤湿止痛膏，对轻症病例有一定效果。
２.镇痛剂如阿司匹林、去痛片、消炎痛、保泰松等可酌情选用。
３.对于癌肿晚期可给予吗啡或杜冷丁，对于咳嗽较剧引起的胸痛可用磷酸可卡因口服。
４.对于肋间疼痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可用１％普鲁卡因５～１０ｍｌ局部封闭，每日或隔日１次。肋软骨炎尚可用１％普鲁卡因２～５ｍｌ加醋酸氢化可的松１２．５～２５ｍｇ局封，每周２次。
５.对于肋骨骨折或胸膜炎可用５～１０ｃｍ宽胶布固定，胶布两端应超过正中线。对于闭合性多发性肋骨骨折和双骨折，因常引起反常呼吸，合并呼吸及循环障碍，须及时紧急处理，在保证呼吸道通.及积极处理休克的基础上控制反常呼吸，如棉垫加宽胶布固定、肋骨牵引固定等。
第五节 发 绀
发绀（ｃｙａｎｏｓｉｓ）亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象。少数情况下，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白亦可致皮肤、黏膜呈青紫现象，发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与牙床等处较为明显，易于观察。
一、病因
引起发绀的病因有以下几个方面：①中心性发绀：包括肺性发绀和心性混合性发绀。肺性发绀见于呼吸道阻塞或各种严重肺部、胸膜疾病，使肺的氧合作用不足所致。心性混合性发绀见于右至左分流的先天性心脏病，如法乐四联症、法乐三联症等，是由于部分静脉血通过心脏内的异常通道进入动脉，当分流量超过心输出量的１／３时，即可出现发绀。②周围性发绀：由于周围组织耗氧量增加，血氧未饱和度增加等因素引起。全身性因素，如严重心力衰竭、休克、缩窄性心包炎、三尖瓣狭窄、血容量不足等。局部因素，肢端循环障碍如植物神经功能紊乱、雷诺氏病、血栓性静脉炎及动脉炎。③混合性发绀：由于血液在肺氧合不足同时伴有周围血流缓慢所致，见于全心衰竭和慢性支气管炎引起的肺心病。④异常血红蛋白性发绀：血液中高铁血红蛋白量达３０ｇ／Ｌ时，即可出现紫绀，可由于药物或化学品如亚硝酸盐、硝基苯、苯胺等引起，或进食大量含亚硝酸盐的蔬菜（肠源性青紫症）；血液中硫化血红蛋白量达５ｇ／Ｌ时，可出现紫绀，为获得性，是由于硫化氢作用于血红蛋白而产生的，见于非那西汀、乙酰苯胺等中毒时；先天性变性血红蛋白血症也可引起紫绀。
二、诊断
（一）病史 如发绀自幼即有，常是先天性心脏病所致（应排除Ｍ血红蛋白异常）。如有药物或化学物质接触史，应考虑异常血红蛋白血症。
（二）中心型与周围型发绀的区别 ①从心血管或呼吸系统的病理学检查及Ｘ线检查不难获得诊断依据；②按摩或温暖发绀部位可消除周围型发绀，中心型发绀则不能消除。
（三）异常血红蛋白血症 一般无明显呼吸困难。实验室检查可确诊。
（四）发绀伴杵状指（趾）或骨关节病者 先心病、肺部慢性感染性疾病或肺癌者可有杵状指（趾）发生。肺癌、间皮瘤、神经源性纵隔肿瘤和少数先心病患者还可伴有骨关节病和肢体长骨骨干的远端骨膜下新生骨形成。杵状指发生的机制可能是某种体液性物质引起指尖血管扩张的结果。
（五）实验室检查 动脉血气分析、血液学检查、血液异常血
红蛋白的检查、超声学检查、右心导管或心血管造影检查以及鉴别
诊断的其他检查等，有助于寻找发绀的病因。
三、鉴别诊断
①一氧化碳中毒时皮肤可呈“樱桃红”色，亦可呈“发绀”色，属非真正发绀；②局部循环障碍引起发绀的还有雷诺现象（或病）、血栓闭塞性脉管炎、肢体发绀症、冷球血红蛋白血症、结缔组织病、震动性职业病等亦可引起发绀，但皮肤必有苍白出现；③健康人受寒冷严重时亦可四肢发绀。
四、治疗
（一）病因治疗 对于心脏性紫绀应治疗和预防感染性心内膜炎，治疗心力衰竭和心律失常，治疗和预防缺氧发作，可长期服心得安；对大血管错位、三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁而房缺口很小者可行心导管气囊房间隔造瘘术；对肺动脉瓣闭锁或严重狭窄等先天性心血管畸形病儿，可静脉注射前列腺素Ｅ，促使和延长动脉导管开放。有手术适应证者行手术治疗。对于周围性紫绀除病因治疗外，积极治疗心力衰竭。对于异常血红蛋白引起的紫绀，如先天性高铁血红蛋白还原酶缺陷及肠原紫绀者使用亚甲蓝和维生素Ｃ治疗有效。
（二）一般治疗 ①半卧位休息，氧气吸入；②注意保暖；③控制感染及心力衰竭；④避免应用有关药物或食物；⑤严重贫血者输新鲜血等。
第六节 发 热
营 养物质的代谢提供机体能源，从而各器官能发挥功能及保证细胞的新生、发育及生活，但同时产生热量。产热与散热在体温中枢的调节下，使体温维持于３７℃上下，每日体温差不超过１℃。临床上当腋下温度在３７℃以上，口腔温度在３７.３℃以上，或直肠内温度在３７.６℃以上，一昼夜间波动在１℃以上时，可认作发热。一般认为３７.５℃～３８℃为低热；３８．１℃～３９℃为中度发热；３９．１℃～４０．４℃为高热；４０．５℃以上为超高热。
一、病因
（一）发热疾病的临床分类
１.感染性发热 是最常见的发热病因（约占５０％～６０％），各种病原体如细菌（各种细菌性肺炎、肺脓肿、支气管或肺部感染等）、病毒（病毒性肺炎、感冒、流感等）、支原体（肺炎支原体肺炎等）、衣原体（肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、婴儿沙眼衣原体皆可引起肺炎）、立克次体（立克次体肺炎）、真菌（如念珠菌、组织胞浆菌、曲菌、隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、球孢子菌等皆可引起肺感染）、螺旋体（钩端螺旋体病、回归热等）、寄生虫病（肺吸虫病、卡氏肺孢子虫肺炎、疟疾肺、弓形虫病、阿米巴脓肿病、肺血吸虫病、肺包虫病并发感染或过敏、肺丝虫病、肺螨病等）、结核病（肺结核、血行播散性结核、非结核性分支杆菌病等）以及周围器官感染波及肺脏的疾病等。
２.非感染性发热
① 态反应结缔组织疾病，也包括药物热及药物毒副作用；②血液系统疾病；③肿瘤；④各系统疾病，包括呼吸、消化、循环、内分泌、泌尿、代谢、神经、免疫缺陷与免疫异常、遗传等系统疾病。
（二）发热常见疾病
１．呼吸系统疾病
（１）气管－支气管疾病：急性气管－支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、原发性支气管癌。
（２）肺疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿。
（３）胸膜疾病：化脓性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸膜间皮瘤。
２．传染病 流行性感冒、传染性非典型肺炎、肝炎、疟疾、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症等。
３．心血管系统疾病 感染性心内膜炎、心肌梗死等。
４.消化系统疾病 肠结核、原发性肝癌、急性胆囊炎、溃疡性结肠炎等。
５.泌尿系统疾病 急性肾盂肾炎等。
６.内分泌系统疾病 甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎等。
７．血液系统疾病 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞瘤、严重再生障碍性贫血。
８．风湿结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、成人Ｓｔｉｌｌ病、风湿热等。
９．神经系统疾病 蛛网膜下腔隙出血、脊髓炎、下丘脑综合征等。
二、诊断
发热的原因复杂，临床表现千变万化，往往给诊断带来困难，因此，对一些非典型的疑难病例，除仔细询问病史，全面的体格检查和进行一些特殊实验室检查外，更应注意动态观察，并对搜集来的资料仔细进行综合分析，才能及时得出确切的诊断。
（一）病史 详细询问发热起病的缓急、升降时间、高低、类型与规律性，是否伴有寒战、出汗、咯血、咳嗽、胸痛，询问过去史、传染病接触史、预防接种史、职业和生活习惯，是否到过疫区等。
（二）体格检查 详细地询问病史和细致的体格检查对大部分高热均能作出正确的判断。病史中考虑到的疾病，还要重点检查有关的系统或脏器，阳性体征的发现对高热的病因诊断有重要参考价值。
１.一般情况 若一般情况良好，而无其他阳性体征，对急性感染性高热，应考虑呼吸道病毒感染。
２.皮肤、黏膜、淋巴结检查 如皮肤黏膜有黄疸表现应考虑肝、胆疾患。淤点对流行性脑脊髓膜炎、败血症、血液病等的诊断有帮助。对有特殊的淋巴结肿大、明显压痛者，应考虑附近器官的炎症等。
３.头面部 应注意检查巩膜有无黄疸，副鼻窦有无压痛，外耳道有无流脓，乳突有无压痛，扁桃体有无红肿等。
４.胸部 应注意乳房有无肿块，肺部有无啰音、胸膜摩擦音、心脏杂音等。
５.腹部 注意有无压痛、反跳痛及肌紧张，有无固定明显压痛点，如右上腹压痛常考虑胆囊炎，女性下腹部压痛应考虑附件炎、盆腔炎等。还须注意有无肿块及肝脾肾脏等情况。
６.神经系统检查 注意有无脑膜刺激征及病理反射等。
（三）实验室及其他检查
１.血常规 白细胞总数偏低，应考虑疟疾或病毒感染；白细胞总数增高和中性粒细胞左移者，常为细菌性感染；有大量幼稚细胞出现时要考虑白血病，但须与类白血病反应相鉴别。
２.尿粪检查 尿液检查对尿路疾病的诊断有很大帮助。对昏迷、高热病员而无阳性神经系统体征时，应作尿常规检查，以排除糖尿病酸中毒合并感染的可能。对高热伴有脓血便或有高热、昏迷、抽搐而无腹泻在疑及中毒性菌痢时应灌肠作粪便检查。
３.Ｘ线检查 常有助于肺炎、胸膜炎、椎体结核等疾病的诊断。
４.其他检查 对诊断仍未明确的病员，可酌情做一些特殊意义的检查如血培养、抗“Ｏ”、各种穿刺及活组织检查。还可依据病情行Ｂ超、ＣＴ、内窥镜检查等。
５.剖腹探查的指征 如果能适当应用扫描检查、超声检查以及经皮活检，一般不需要剖腹探查。但对扫描的异常发现需要进一步阐明其性质，或制定准确的处理方案，或需作引流时，剖腹术可作为最后确诊的步骤而予以实施。
６.诊断性治疗试验 总的说来，不主张在缺乏明确诊断的病例中应用药物治疗，但是，如果在仔细检查和培养后，临床和实验室资料支持某种病因诊断但又未能完全明确时，治疗性试验是合理的。
（１）血培养阴性的心内膜炎：有较高的死亡率，如果临床资料表明此诊断是最有可能的，抗生素试验治疗可能是救命性的，常推荐应用广谱抗生素２～３种以上，联合、足量、早期、长疗程应用，一般用药４～６周，人工瓣膜心内膜炎者疗程应更长，培养阳性者应根据药敏给药。
（２）结核：对有结核病史的病人，应高度怀疑有结核病的活动性病灶，２～３周的抗结核治疗很可能导致体温的下降，甚至达到正常。
（３）疟疾：如果热型符合疟疾（间日疟或三日疟）改变，伴有脾肿大，白细胞减少，流行季节或从流行区来的患者，而一时未找到疟原虫的确切证据，可试验性抗疟治疗，或许能得到良好的疗效，并有助于诊断。
（４）疑为系统性红斑狼疮，而血清学检查未能进一步证实的患者，激素试验性用药可获良效而进一步证实诊断。
由于多数不明原因的高热是由感染引起，所以一般抗生素在未获得确诊前是常规的使用以观疗效。
三、治疗
（一）一般处理 将病人置于安静、舒适、通风的环境。有条件时应安置在有空调的病室内，无空调设备时，可采用室内放置冰块、电扇通风等方法达到降低室温的目的。高热惊厥者应置于保护床内，保持呼吸道通.，予足量氧气吸入。
（二）降温治疗 可选用物理降温或药物降温。
１．物理降温法 利用物理原理达到散热目的，临床上有局部和全身冷疗两种方法。
（１）局部冷疗：适用于体温超过３９℃者，给予冷毛巾或冰袋及化学致冷袋，将其放置于额部、腋下或腹股沟部，通过传导方式散发体内的热量。
（２）全身冷疗：适用于体温超过３９.５℃者，采用酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠等方法。
１）酒精擦浴法：酒精是一种挥发性的液体，擦浴后酒精在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体的大量热量；同时酒精和擦拭又具有刺激皮肤血管扩张的作用，使散热增加。一般选用２５％～３５％的酒精１００～２００ｍｌ，温度为３０℃左右。擦浴前先置冰袋于头部，以助降温，并可防止由于擦浴时全身皮肤血管收缩所致头部充血；置热水袋于足底，使足底血管扩张有利散热，同时减少头部充血。擦浴中应注意患者的全身情况，若有异常立即停止。擦至腋下、掌心、月国窝、腹股沟等血管丰富处应稍加用力且时间稍长些，直到皮肤发红为止，以利散热。禁擦胸前区、腹部、后颈、足底，以免引起不良反应。擦拭完毕，移去热水袋，间隔半小时，测体温、脉搏、呼吸，做好记录，如体温降至３９℃以下，取下头部冰袋。
２）温水擦浴法：取３２℃～３４℃温水进行擦浴，体热可通过传导散发，并使血管扩张，促进散热。方法同酒精擦浴法。
３）冰水灌肠法：用于体温高达４０℃的清醒患者，选用４℃的生理盐水１００～１５０ｍｌ灌肠，可达到降低深部体温的目的。
２.药物降温法 应用解热剂使体温下降。
（１）适应证：①婴幼儿高热，因小儿高热引起“热惊厥”；②高热伴头痛、失眠、精神兴奋等症状，影响患者的休息与疾病的康复；③长期发热或高热，经物理降温无效者。
（２）常用药物
１）ＡＰＣ：１片，每日３次口服。小于３岁小儿可用５０％安乃近滴鼻，每侧２～３滴，但用量不宜过大。
２）安痛定：肌注，适用于上呼吸道感染及一般高热的对症处理。
３）６５４唱２：主要用于治疗输液输血反应引起的发热，比传统的抗组织胺药物与激素效果好。但对心脏病患者出现输液输血反
应，并有心率快时则不宜使用。
４）潘生丁：本品能使某些病毒性上呼吸道感染患者体温迅速下降、病情缩短、中毒症状减轻，效果优于病毒灵。每日３～５ｍｇ／ｋｇ，分２～３次口服，连服３天。
５）硝普钠：对物理降温、解热药、输液等常规治疗无效者，应用本品是有效的辅导措施。方法：静滴，开始每分钟０.５μｇ／ｋｇ，１５分钟增到每分钟１．０μｇ／ｋｇ，并维持此速度，热退后停药。用药时不断测血压，如血压下降应减慢滴速。
６）消炎痛：过去消炎痛一般只用于癌性发热，其实本药在退热方面有其优点，如降温作用温和，出汗少，无不适现象。有人用消炎痛注射剂作为各种发热病例的退热剂，９０％以上病例获显效。
７）氯丙嗪：本品本身即具有降温作用，可用于各种急性感染之发热。有人用４℃冷甘露醇静注配合肌注氯丙嗪２５ｍｇ，治疗顽固性超高热效果良好，且可防止出现寒冷反应。
８）冬眠疗法：经用退热措施治疗，高热仍不降者，可考虑选用冬眠疗法等。如冬眠灵每次２５～５０ｍｇ肌注或加５％葡萄糖５００ｍｌ静滴，１～２小时滴完，如体温下降，２小时可重复给药，高热昏迷抽搐者用冬眠灵、异丙嗪各２５ｍｇ、杜冷丁５０ｍｇ（如无抽搐可减去度冷丁）加入２５％葡萄糖２０ｍｌ静注，１５分钟注完。小儿减量。有降温、镇静、降低细胞氧耗量、止惊、抗休克等作用。冬眠药物不仅与物理降温有协同作用，又可防止因突然物理降温所致肌肉颤抖之弊。
（３）注意事项
１）在未明确发热原因时，不要轻易使用退热剂，以免改变其原有热型或其他临床特征，给诊断和治疗带来困难。
２）熟悉各种解热药的药理作用、禁忌证和配伍禁忌，以免发生不良反应及过敏反应。
３）注意药物剂量，因为解热药是通过机体的蒸发散热而达到降温目的，所以，药物用量过大会引起机体大量出汗，体液大量丧失而出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。尤其对年老体弱及心血管疾病者更易发生。
４）解热药只是对症处理，不能消除病因，而且有些退热药有杀伤白细胞的作用，所以，对高热患者应先行物理降温，必要时才考虑使用药物降温。
５）感染性发热根本的治疗方法是消除感染原和感染灶，为促进退热，解热药应与抗感染疗法配合使用。
６）有些患者用药后会出现恶心呕吐，有胃出血、皮疹、血管神经性水肿和哮喘症状，多种药物配合使用可减轻副作用。
７）药物降温时须注意患者的身心放松，为使药物更好地发挥作用，必要时服用安眠药。
（三）病因治疗 查明病因，对症下药，是最根本的治疗。病情重、白细胞高的高热患者，也可先给适当的抗菌药，边治疗边明确诊断，但切忌滥用抗菌药物。
（四）支持治疗 注意补充营养和水分，保持水、电解质平衡，保护脑、心、肾功能及防治并发症。
（五）对症处理 如出现惊厥、颅压增高等症状应及时处理。