命根子被切掉5小时后……医生接“断丁”的那些事
大型蛋疼现场
“阴茎海绵体及尿道完全切断！但我们接回去了。目前不错，应该都能存活。”3月27日，上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海九院）泌尿外科副主任姚海军告诉“医学界”，1周前，科室又完成一例高难度的“保根手术”。
3月21日凌晨，一名青年男性从无锡转运至上海。他的下身血肉模糊，虽有大块纱布加压覆盖，但很快就被鲜血染透了。
“他从受伤到抵达医院，已过去5小时。检查发现，两个海绵体和尿道完全离断。阴茎仅侧面有1厘米左右皮肤还连着。断端缺血时间长。直径仅1mm的阴茎动脉及神经回缩，辨认极为困难。”姚海军回忆，当晚泌尿外科值班医生王江宜接诊后，快速启动急诊救治流程，并给他电话。
姚海军赶到医院后，发现“这是一场考验绣花功夫的手术”。需要游离仅头发丝粗细的血管、神经，努力地完全吻合每一根血管和神经，以最大程度保留并恢复阴茎血供、排尿及性功能。
经过5小时奋战，姚海军和手术团队长出一口气：保住了！
姚海军告诉“医学界”，目前患者为术后1周，生命体征稳定，再植阴茎经床边检查、确认血供良好，成功“接活”的几率非常高。“勃起功能应该有。”
姚海军称，这并非科室接诊过最难的“保根手术”。“中国男性的命根子差不多食指长短。我们接过断成3截的。患者术后能站着顺畅排尿、为爱鼓掌。他感觉有点短。我们在伤丁基础上，还做了延长修复。”
五花八门的“断”……
“能化腐朽为神奇”“修复一切不可能”，是民众和业界给九院打的标签。姚海军是该院泌尿外科修复重建亚专业组组长，专长之一是阴茎离断再植，即把断了、切了的命根子接回去。
《国人阴茎离断再植Meta分析》回顾1964年-2012年1月国内文献，检索到有关阴茎离断再植的文献109篇，涉及患者111人。相比其他意外伤害数量，断丁实属“罕见”。但姚海军向“医学界”粗粗一算，自2003年入职上海九院以来，他参与或主刀的断丁再植，超30例。其中，完全离断占大多数。
姚海军介绍，断丁原因很多。包括自宫、家庭暴力、动物咬伤、事故或工伤等。欧美报道，超80%的断丁是精神障碍及性心理障碍者自残所致。而在我国，工伤和家庭暴力更多见。
姚海军所述“断成3截”者，即为工伤。“那是2008、09年。患者供职于一家冶炼厂。厂里有一台民国时期传下来的设备。机器一运转，有碎片飞出来，连根切掉命根子，碎成长短不一的3段。”姚海军指出，幸而工厂众人把断掉的几截都收集起来，低温保存，送到医院。“冷藏直接影响断丁再植的成功率。一般，热缺血（常温）6小时内、冷缺血（4℃）16小时内，再植存活率高。但也有缺血38小时再植成功的个案。”
关于“断丁保鲜温度”的研究，还曾获得过2013年“搞笑诺贝尔奖”的公共卫生奖。该研究称，全球断丁再植数量最多的是泰国。20世纪70年代，该国3家大医院在7年里，完成100例断丁再植。大多数是妻子等待花心丈夫入睡后，手起刀落丁断。由于其家窗户外，往往是猪棚、鸭棚、鸡棚。丈夫们需要在此间翻找命根子。该研究介绍了五花八门的“断丁保存”法。颇具泰国特色的，是用香蕉叶包好带到医院。最科学的，就是用塑料袋装满冰块兜好。
“如今，我们接收到的断丁，经低温保存送医的数量，比早年多了。但也有特例。有个患者把离体的组织放进暖壶。到医院时，都快捂熟了。我们只能给他做清创、修复创面。”姚海军说。
练手：缝老鼠尾巴
近年来，上海九院泌尿外科接诊的断丁再植病例明显少了。“一方面，可能是意外数量减少。另一方面，各地泌尿外科的显微外科技术大幅提升，不用再往上级医院转诊。”姚海军告诉“医学界”。
《阴茎外科学》指出，中国有记载的首例阴茎离断再植，发生在1964年，由旅美医生曾天定完成。术后，患者出现勃起功能障碍、尿道狭窄、尿瘘等并发症。“应强调在阴茎再植中采用显微外科技术行血管吻合，减少皮肤坏死等情况发生。”书中写道。
“听前辈们说，早期大家做离断再植，没有用显微镜的习惯，就是裸眼上，或戴个放大镜就做了。”姚海军回忆，对泌尿外科医生而言，显微技术是需要单独学习的技能。当时的显微镜操作不方便，亮度差，所以前辈们只能在术中使用放大镜。
如今，显微手术是断丁再植的标准操作。不用，可能出现较严重的并发症，如勃起障碍，阴茎皮肤坏死或知觉丧失等。“裸眼下，阴茎血管、神经细如发丝。但在显微镜中，它们清晰、粗壮。相应地，手抖动一两毫米，在显微镜中都可能飘出镜头。”姚海军为锻炼自己在显微镜下的手眼协调，拿老鼠尾巴进行尾静脉吻合训练。
精细的结果是，手术效果好了，外形美观了。“阴茎最重要的两个功能——排尿和勃起，都能恢复。有些再植丁可能仅残留一道淡淡的吻合痕迹。不细看都发现不了。”姚海军说。
接回去以后呢？
“那个断成3截的病例，做了延长术，后来呢？”被问及此，姚海军答，再植术1年后，这个患者失联了。
姚海军坦言，几乎没有主动积极随访的患者。九院泌尿外科组建团队，努力随访每一例离断再植患者。但多数人恢复到能排尿、同房，甚至有些病情一稳定，就“再也不见”。
也是因为断丁“隐私性”，科室收到过各种各样的锦旗、感谢信，却鲜有断丁再植患者或家属送的。
“大家都想努力淡化或遗忘。”姚海军指出，随访时间长，医生能更好地观察患者状态，同时从中整理、总结经验，帮助更多后来者。“比如，早期手术主要吻合背深血管、海绵体，对神经、皮肤浅表血管关注较少。但我们发现，术后海绵体活了，皮肤没活，或感觉差。我们就琢磨，可能是浅血管没有接，甚至有些浅血管末梢有微血栓存在。”
也是通过长期随访、观察，上海九院泌尿外科发现，阴茎离断再植术的最佳时间为损伤后6-8小时，显微外科再植技术能使阴茎再植后恢复80%感觉及正常功能。此外，断丁再植后若不及时开展康复训练，“青春小鸟可能一去不回来”。
2011年，九院泌尿外科在再植术后，引入PDE5抑制剂，也就是俗称的“伟哥”。“我们在6个患者身上，看到勃起功能康复加速。”姚海军介绍，科室观察、记录过两个患者。术后早期服用1/4片“伟哥”，能助阴茎较早地出现足够供血。此外，科室还用负压助勃装置，让再植丁被动地站起来。
青春期后，男性每晚睡着，会有数次勃起，每次约10多分钟，一晚持续时间约达150分钟。到五六十岁，每晚也有60分钟左右的勃起时间。“我们用仪器监测两名再植阴茎患者的夜间勃起状况，发现60%以上的勃起能持续9分钟左右。这是极好的消息，说明其功能基本趋于正常。”姚海军说，2019年，九院泌尿外科将上述病例整理后，发表在《性医学》杂志。
但仍有遗憾。科室原计划至少随访1年。但有1名患者在6个月后失联了。
如今，除了“失而复得”，上海九院泌尿外科还会做一些“无中生有”的手术。2020年，科室完成3例阴茎再造：用大腿内侧皮瓣捏出圆筒造型，种回去，等长活了再放置支撑体，让失丁者雄起来。
“3人中，有个患者感觉自己海绵体够用，不需要支撑体。每个人的手术要求不同，有的只要求能站着排尿，有的希望样样能达到'出厂设置’。我们的工作，就是让更多人重振雄风。”姚海军说。
注：本文题图与内容无关
参考资料：
1.Successful Penile Replantation and the Role of Postreplantation Sildenafil Therapy: Report of 2 Cases and Literature Review. Sexual Medicine. 2019;7:352e356.
2.国人阴茎离断再植Meta分析. 中华男科学杂志. 2013年第8期
3.阴茎及双侧睾丸完全离断显微再植术A例报告并文献复习. 现代泌尿外科杂志. 2019年6月第24卷第6期
4.Surgical management of an epidemic of penile amputations in Siam. The American Journal of Surgery. Volume 146, Issue 3, September 1983, Pages 376-382
5.《阴茎外科学》. 浙江大学出版社. ISBN：9787308080033