一例非常有意思的嗜睡病案

2019年1月9日，来了一位俏丽的妈妈，带了一个半大的男孩，14岁，初二。说是主要来看小孩子神疲嗜睡。

治疗神疲嗜睡，我的第一反应是《伤寒论》的“麻黄附子细辛汤”。然后我就开始问他的病史。

患者2018年9月带状疱疹，用中药前后治疗2个月，痊愈。然后11月出现心悸，心律最高到130次/分，西医做了全部的心脏检查，排除心肌炎等所有心脏疾病，用西药控制心律药物效果不佳。因为他妈妈在自学中医，所以想到用“生脉饮”（人参、麦冬、五味子），于是从市场购入2盒生脉饮，共20支2天内服完。心动过速得到了控制，但仍时时心慌。因为这时候西医已经没有什么药物可用，患者就找多位中医治疗，但效果一般。

患者妈妈也挺牛的，自己网上查资料，后来查到陈士铎《辨证录》里的一张方子：制忡汤：人参5钱，白术5钱，白芍1两，当归1两，生枣仁1两，北五味1钱，麦冬5钱，贝母5分，竹沥10匙。感觉和自己小孩的证，就给用了原方。感觉心悸的情况是控制了，但后来就逐渐出现了神疲嗜睡。

患者就诊时，自我描述每天睡10小时，需要家长叫醒，不然24小时都能睡。神疲明显，情绪差，易激动，有时候还有心慌发作。燥热明显。胃口差，大便1~2天1次，额头痤疮，四肢冷，身体热。

舌红，苔薄白，舌前部有芒刺，右脉滑数，左脉稍滑。

全部诊察结束后，我毫不犹豫地放弃了原先预设的“麻黄附子细辛汤”的方案，患者的全身应该说是“一派热象”。首先是带状疱疹，带状疱疹本身就是一个热毒病，虽然痊愈，但后来出现的心动过速，应该是“热毒”侵入心脏的一个表现。后来用参麦饮强行收敛，虽然压服了症状，但热毒一直没有得到有效的疏泄，这应该也算是“关门缉盗”了。陈士铎的方子我素来是非常喜欢的，尤其是《辨证录》，里面的方子配伍奇特不拘一格，往往原方应用就会有非常好的疗效。但这张制忡汤明显也是“益气养阴收敛”的方子。应该说整个患者的热毒情况，就是“人参和五味子”的问题！

所以，整个治疗方案，应该以清热泻火作为总纲。但神疲嗜睡怎么办？毕竟传统上中医治疗神疲嗜睡，一般是用补气升阳作为大纲的。但后来我想到在《医学衷中参西录》中张锡纯的一个医案：某男，20岁，嗜睡，也是遍服益气升阳药物无效，张锡纯观其脉两尺洪滑有力，用黄柏、知母、茯苓、泽泻，四剂愈。

就算这个小患者的神疲嗜睡，确实是需要益气升阳，那也应该在清泻热毒之后，再考虑补益的。所以我最后下定决心，开了如下处方：

生地黄40、玉竹30、鬼箭羽30、丹参60、黄连5、黄芩9、生龙骨30、生牡蛎30、鸡内金9、生山楂15、莱菔子15、砂仁6、石菖蒲20、姜半夏12、炙甘草9。7付

整张方子分2部分，前半部分清心火，宁心神，后半部分开胃降浊，开心窍。

药后第一天，患者半夜起来滑泻一次，大便臭秽，第二天神疲嗜睡仍严重。我让他妈妈继续观察。后2天他妈妈没和我联系，我微信问情况，他妈妈说每天大便稍多，但症状一天比一天减轻，感觉人活过来了。

1月16日，患者复诊，诉所有症状均减轻。神疲明显好转，睡眠已经基本正常，四肢冷好转，情绪也明显改善，大便每日1次，有口臭，痤疮增加。

我知道这是心火从肺和胃往外散的情况。既然症状已经好转，这次就放心大胆的继续用清热药物了。

这例患者的这次治疗经历，极大的震撼了自学中医的他的妈妈。她真正看到了，一个中医，是如何丝丝入扣的分析病情，并且通过审证求因，最后找到了整个病程的“病机”，从而借助合理的方药，迅速的解决了患者的疾患。

《素问·至真要大论篇第七十四》云：余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汙，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。

这里《内经》特别强调了“病机”的重要性！所谓病机，现在的中医教科书只是简单的解释为“疾病的病理过程”。这种解释我认为是不恰当的！请问一个“病理过程”能达到“桴鼓相应，犹拔刺雪汙”的境界吗？解释一个“病理过程”就能做到“工巧神圣”的境界吗？

显然不是！所谓的“机”，我认为是整个疾病的关键点，也是治疗的一个着眼点，一个医生掌握了当下患者整个疾病的“病机”，就好比掌握了打开治疗大门的钥匙，只需轻轻一拨，就能“桴鼓相应，犹拔刺雪汙”！

当然，要做到这点，就需要一个临床中医师不仅有扎实的中医理论功底，深入经典，博览群书，还要有丰富的临床经验，从而才能在面对每一个患者时，找到正确的“病机”，合理方药，取得满意的疗效。