肠痈的辨证论治

肠痈，症见身热，腹痛拒按。如属气血瘀滞，则身热不高，腹痛隐隐，持续不休或阵发性加重，且多位于右下腹，或可触及包块，脉弦或弦细，舌质正常现瘀斑，苔薄白或白腻；如属湿热壅积，则身热口渴，腹痛明显，恶心呕吐，大便秘结或泄泻，小便短赤，脉弦数或滑数，舌红，苔薄黄或黄腻；如为热毒炽盛，则高热口干渴，腹硬满剧痛，面红目赤，口焦唇裂，大便干结或热结旁流，小便短赤，脉弦滑数或洪大，舌干红或降，苔黄燥或起芒刺。

六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。

（1）内治：
　　①瘀滞证（瘀热互结）

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
　　治法：行气活血，通腑泻热（行气活血为主，清热解毒为辅）。
　　方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹；便秘腹胀者，重用大黄；腹痛重者，加赤芍、香附；脓多，滲液多，加败酱草、薏苡仁。

大黄牡丹汤所主肠痈，乃湿热郁蒸、气血凝聚所致。方中大黄通腑泻热，活血行瘀；牡丹皮凉血散瘀，二者合用，泻热行瘀，以除肠中湿热瘀结为君。芒硝泻热软坚，助大黄泻热通肠，疏通壅滞，荡涤湿热；桃仁破血行瘀，合丹皮凉血散血，破瘀消肿共为臣。冬瓜子清肠除湿，消痈排脓为佐。综观全方，苦寒泻下、清热除湿、活血化瘀三法并用，泻热破瘀，散结消肿，使肠中湿热瘀血迅速荡除，则痈自散而肿自消。

大黄在大黄牡丹汤中的配伍意义是（D）A.清热泻火，导热下行B.清泻瘀热，分利二便C.荡涤肠胃，泄热泻结D.泻热除湿，通肠逐瘀E.通肠泄热，以下代清

②湿热证（湿热瘀阻）

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
　　治法：通腑泻热，利湿解毒（清热化湿，行气活血并重）。
　　方药：复方大柴胡汤加减。或犬黄牡丹汤合红藤煎剂加白花蛇舌草、败酱草、蒲公英。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。或阑尾清化汤(《新急腹症学》)。加减：高热不退者，加黄芩、紫花地丁、柴胡。

　　③热毒证（热毒壅盛，气滞血瘀）

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
　　治法：通腑排脓，养阴清热（清热解毒为主，行气活血为辅）。
　　方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤；腹胀加厚朴、青皮；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；若见精神萎顿，肢冷自汗，或体温不升反降，舌质淡，苔薄白，脉沉细等，此为阴损及阳，治宜温阳健脾，化毒排脓，方用薏苡附子败酱散合参附汤加减。病情较重时，易生变证，要严密观察，中药最少每日2剂，分4～6次服，若病情发展，应及时手术。

主方：阑尾清解汤(《新急腹症学》)。

加减：兼恶寒发热表证者，加葛根、类胡；气胀作痛者，加厚朴、枳壳；湿热盛，加黄连、黄柏、栀子；口干舌燥者，加鲜生地、鲜石斛。

　　（2）外治：
　　无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2～3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。
　　还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴人（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泻热排毒的目的。

【调护，禁忌】

1.本病在急性期宜平卧，热毒盛则以半卧位为妥。

2.病轻者，可进清淡及软烂的饮食，量宜少，忌食生冷及不易消化食物，做到饮食有节。

【西医诊断参考】

急性阑尾炎：

发病较急，多为上腹或脐周腹痛转移至右下腹，少数起病时即为右下腹痛，伴恶心或呕吐，可有不同程度的发热。查体右下腹有固定性压痛或反跳痛及肌紧张，腰大肌或闭孔肌试验阳性.血白细胞总数及中性粒细胞增多。