慢性萎缩性胃炎“见萎即补”？名医劳绍贤独辟蹊径获良效
铁杆e讯 2020-12-18
劳绍贤 (1937-) 出生于中医世家“劳九芝堂”， 广州中医药大学教授；曾受教于岭南著名医家刘赤选、邓鹤芝、钟耀奎、陶葆荪、邓铁涛教授，是“国医大师”邓铁涛教授的嫡传大弟子；第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师；卫生部药品审评委员会第二三四届委员；其“脾虚证辨证论治的系列研究”荣获2000年国家科技进步二等奖， 是国内知名的脾胃病专家。
慢性胃炎是一种较常见的胃黏膜慢性炎症， 病因比较复杂。我国一般将慢性胃炎分成非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三大类。慢性萎缩性胃炎伴随腺体萎缩还常常伴随肠化生甚至上皮内瘤变， 如不早期干预存在癌变风险。
多年来， 有医家认为萎缩性胃炎多为虚证， 治疗多以补气或养阴之品， 或因其“萎缩”二字， 不过“见萎即补”的临床效果并未达到预期。
劳绍贤教授根据多年的经验， 制定了凭舌定证型、循证做加减、审方调寒热的步骤加以处方， 既保证了辨证论治的灵活性， 又保证了整个治疗过程的完整性， 避免了先入为主的弊端， 多年来众多患者的病情得到有效控制。
舌象是劳绍贤教授诊断的重中之重， 一般通过舌象来辨患者病之“根本”， 即确定证型。经过多年的观察和总结， 常将萎缩性胃炎分为湿热、气滞和脾虚3个证型， 对应的基本处方一般是清浊安中汤、疏肝和胃汤以及香砂六君子汤。
患者的舌色淡红或偏红而舌苔较正常厚或覆盖面积较大， 提示胃炎属湿热证候， 一般选用自拟的清浊安中汤为基础方， 方中主药为藿香、佩兰、川朴、法夏、陈皮等药物， 若舌苔很厚甚至偏腻， 往往用石菖蒲、白豆蔻代替藿香、佩兰， 以增强芳香化湿之功。
患者舌苔净或舌苔薄白而又存在症状多诊断为气滞肠胃， 方用舒肝和胃汤， 功效同方名， 主要为四逆散加陈皮、木香、苏梗等以调节气机， 使气顺则证消。
患者舌色较淡或兼微胖， 多提示其脾气较虚， 选用香砂六君子汤健脾祛湿；如患者兼有厚苔， 应先用清浊安中汤祛湿， 待舌苔正常再选用香砂六君子汤加减方善后；如果患者出现舌质嫩红且苔少甚至剥苔， 这时应考虑患者属于气阴两虚， 常去掉香砂六君子汤里的白术、砂仁等， 并选用气阴双补的石斛来兼顾患者阴分， 气阴两虚是慢性萎缩性胃炎较常见的证型。
舌脉作为中医临证诊病的法宝， 多相辅相成， 而劳绍贤教授偏重舌诊。究其原因， 一方面是因为胃气上泛于舌为苔， 故舌苔的变化可以较好地反映胃病的证候， 劳绍贤教授也有“存一分舌苔便有一分邪气”的理论；另一方面， 患者前来就诊者或情绪紧张， 或脚步急促， 脉象多有波动， 先舌后脉可以让患者静息片刻， 再诊其脉则相对稳妥。
另外， 岭南气候炎热潮湿， 临床中所见的病人多湿与热并见， 所以在证型里并未提及寒湿， 但清浊安中汤方剂本身并无太大寒热偏性， 药味多是芳香化湿行气之品， 故寒湿证也可使用。劳绍贤教授临床上也有病人属寒湿并见， 舌色多偏淡、苔偏滑， 他常在清浊安中汤的基础上加高良姜、干姜等温热之品， 也能取得令人满意的效果。
慢性萎缩性胃炎患者有一定的个体差异， 如胃痛、痞满、嗳气等患者主诉的症状有不同程度的差别， 还有一些现代医学的检查结果， 像肠化生和上皮内瘤变等个体的不同， 劳绍贤教授一般会根据这些信息在基础上做相应的加减。
胃痛多加元胡、郁金、救必应等理气止痛；痞满多加枳实、大腹皮以下气除胀；嗳气多加柿蒂以顺气止嗳；烧心多加栀子以清热和胃。慢性萎缩性胃炎胃镜检查常提示有肠化生和上皮内瘤变， 他会根据病情发展加姜黄、肿节风、薏苡仁、白花蛇舌草等现代药理研究中的抑癌中药来预防疾病继续发展， 这也是“治未病”思想中“既病防变”的体现。
另外， 还会根据患者的主诉以及自己对患者的望闻问切再做一些加减， 使整个处方兼顾患者的更多方面。如患者兼有体质量肢痛， 再加1味丝瓜络祛湿通络；若体倦乏力加仙鹤草、五爪龙提升正气而不碍治邪。
根据前两步辨证辨病大体开好处方后， 劳绍贤教授会通审全方看一下处方的寒热和患者的体质是否契合， 若患者胃本有热， 理气之品如方中法夏、苏梗性亦温燥， 恐有助邪之嫌， 这时会再加1味性味寒凉的中药， 如果患者大便偏稀， 则加黄芩清热兼能利湿；如果大便正常或偏干结， 则加蒲公英清热兼以护胃；如果患者常伴腹痛， 就加救必应助理气药止痛；若患者平日胃寒， 常嘱患者药煮好10 min之前加生姜3片， 兼肠鸣者就在处方中再加干姜。如此一来， 通过简单的加减就实现了阴阳平治， 达到脾运胃和之目的。
潘某某， 女， 35岁， 2016年9月20日初诊：主诉胃脘痛时发时止已7~8个月， 近2 d胀痛尤甚， 嗳气连连。症见胃脘痛不拘于时， 嗳气未伴反酸， 纳可， 便调， 咽后壁见淋巴滤泡， 舌红苔白， 脉弦数。中医辨证属气机郁滞， 治以行气止痛、疏肝和胃。
处方以疏肝和胃方加味：柴胡10 g， 赤芍15 g， 麸炒枳实15 g， 蒸陈皮10 g， 法半夏10 g， 木香10 g （后下） ， 紫苏梗15 g， 救必应30 g， 大腹皮15 g， 郁金15 g， 醋延胡索15 g， 猫爪草30 g， 生甘草6 g。7剂水煎服， 每日1剂， 嘱患者下次就诊前做胃镜检查。
9月27日二诊：服药7剂后矢气增多、嗳气、胀痛明显减轻。胃镜结果示慢性萎缩性胃炎， HP (+++) ， 舌红苔白， 脉弦数。气滞去半， 以前方对证， 故稍作加减。去柴胡、猫爪草， 专功调理中焦气机。
10月4日三诊：又服7剂胃痛已愈， 嗳气稍稍， 胃胀亦不明显但仍觉嘈杂不适， 舌红苔白， 脉弦数。气滞已不明显， 但见舌苔稍厚当祛湿化浊， 改用清浊安中汤加减7剂收尾：广藿香10 g， 佩兰10 g， 川厚朴15 g， 法半夏15 g， 蒸陈皮10 g， 木香10 g （后下） ， 紫苏梗15 g， 醋延胡索15 g， 郁金15 g， 柿蒂15 g， 生甘草6 g， 服法如前。因患者年纪尚浅已有萎缩现象， 胃之疾病又极易反复， 故叮嘱患者少吃刺激、产气以及难消化食品， 调整情绪， 规律饮食。
患者舌根苔微厚说明中焦确有湿浊， 但患者气滞表现明显， 劳绍贤教授用疏肝和胃方先理气消胀止痛， 待患者服药7剂并胃镜检查明确后， 症状控制良好且未见肠化生和上皮内瘤变等， 故效不更方又巩固7 d；三诊患者气滞已经控制， 胃部不适乃中焦湿浊未消， 此时方才用清浊安中汤清化湿浊。
初诊舒肝和胃汤方为四逆散化裁， 四逆散中用赤芍是其独到经验， 以赤芍兼能祛瘀且芍药甙含量较白芍更高， 配合柴胡舒肝解郁；陈皮、法半夏燥湿理脾；木香、紫苏梗、郁金、延胡索行气止痛其中， 延胡索还有抑制胃酸的作用；枳实、大腹皮下气除胀；救必应和猫爪草为其经验用药， 救必应止痛效果显著， 而猫爪草对咽后壁淋巴滤泡以及肠系膜淋巴炎有奇效。
二诊效不更方， 去猫爪草意在进一步精简药方， 功专调理中焦气滞， 去柴胡以柴胡连续使用或有伤阴之嫌；三诊清浊安中汤中广藿香、佩兰芳香化湿；柿蒂是其治疗嗳气的常用药， 症状明显时一般用到30 g， 患者症状已不显著故仅用15 g。
“病证结合， 融西贯中”是劳绍贤教授的临床写照。他认为在临床思维中， 病为枢、证为本、症为标， 所以在其处方中， 对于疾病有特定的基础方和用药， 如慢性萎缩性胃炎有以上的基础方， 癌病又有对应的姜黄、白花蛇舌草和肿节风等中药；对于证， 基础方中有按证型的分类， 辨证准确， 随证选用， 才能保证整个治疗过程“根本”上的正确性；而针对每个症状都有特定的中药发挥作用， 患者就诊目标为“症”， 所以急则治其标， 如在治疗烧心时选用栀子， 认为栀子是烧心之要药， 此时并不拘泥于栀子之寒， 而是通过去性取用， 收到疗效后再做调整。
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