《伤寒悬解》——附子泻心汤,十枣汤
太阳百二十五
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。
1 脉浮而紧,此是太阳伤寒,表闭之浮,外寒之紧,此当解表,反下之又下,是为复下,里阳之败,阴寒内盛,是为紧反入里,太阳之浮紧,变为内寒之沉紧,则作痞证。痞证阳气郁格,必生上热,阴气不化,必生下寒,寒热相逼,二气搏结,则心下石硬,此是指心下石硬的感觉,即是心下痞的症状,感觉心下有石硬之物或异物存在,而有堵塞感,或痞塞不通,痞满痞闷等,此即是痞证。痞证病理,即是阳热不降,痞塞于上也。
浮紧表病而误下,按之自濡,也是区别同样表病误下的大结胸病,大结胸有胸痛、按之石硬,与小陷胸的胸痛拒按症。以痞证而区别于结胸,此按之自濡者,没有痰浊水气与经阳内陷之热瘀,但气痞耳。
心下痞,此是症状,按之濡,此是腹诊,排除结胸,有此二症,配合脉象,其脉关上浮者,是下寒未生,大黄黄连泻心汤主之。关为土位,胃气不降,阳火上逆,则痞塞上热,大黄黄连,泻其上热,不须温药。其关上不浮,即是下寒已动,此即是浮紧入里,变为沉紧之脉,因动其下寒,当加温药。
2 心下痞,此为结热。而又复恶寒汗出者,此为下寒已动。恶寒者,此为少阴内寒亡阳之象,而汗出者,即下寒逼其上热,阳热不降而上蒸,别无去路,则蒸开皮毛,泄而为汗。此即是浮紧反入里,变为沉紧之义,沉则下寒已动,如是则心下按之不濡,宜附子泻心汤,附子温沉紧之下寒,三黄泻上逼之痞热。温下而泻上,即是和其阴阳,阴阳和则病愈,附子温下即升陷,大黄泻热(胃)即降逆,黄连泻心(热)即补心。
3 少阳三十八条,心下满而硬痛,此为结胸,但满不痛者,此为痞,此为结胸与痞证二者的区别。
论;结胸病为表阳而内陷,痞证者为里阴之逆冲,俱因误下,俱在胸膈,当分清阴阳之偏,外感内伤之偏。痞与结胸者,观其医案,没有误下,也有此病。
4 痞证的定义:阳气郁格,必生上热,阴气凝结,必生下寒,寒热相逼(也为寒逼热于上)二气搏结,则心下石硬。此心下石硬,就是痞的证状。而这个痞者,就是甲木不降,痞结胸膈之义。甲木化气于相火,第曰泻心者,相火以君火为主也。胃气不降,胸膈壅塞,经气郁遏,甲木痞结,则为胸痞,而治则为泻火,火泻则胃降,甲木顺降,则痞结得解。(重复,心下硬满是甲木经气上逆痞结,但不是少阳经外感之病,区别在六经系统性的少阳伤寒与结构性中气升降胃逆胆痞之别。是胃逆胆痞,但不是六经的少阳经病,后学少阳经柴胡汤则知)
太阳百二十六
太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
1 太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。提纲重点是表解者,此说明前面下利呕逆证,不是表闭之呕利,也不是表解此呕利就能治愈了。乃可攻之者,也就是表解之后,再治此呕利。而此呕利者,是有水湿在内,表解之后,于法可攻。
对比葛根加半夏汤,再重复解一遍:太阳表病,而有呕利者,太阳与阳明合病,也有呕利,但此呕利者,是表闭壅其胃腑,不能容受,所以有下利或但呕吐,用葛根汤或加半夏汤,解表则愈。本条下利呕逆,解表之后,乃可攻之(呕利),说明此呕利者,不是表病,而是里证,所以黄师言解有水湿在内也。
2 呕吐(下利)加上后面的,其人絷絷汗出,发作有时,头疼,心下痞硬者,干呕短气者,皆是阳气不降而上蒸,与胃气不降之而上逆之诸症也。而阳气与胃气不能下降者,皆因水气而内阻也,为何辨为水气?重点来了,引胁下痛,胁下痛为水气的重要辨证依据。《金匮》卷十四,痰饮五:足少阳之经,自缺盆而入胁里,足厥阴之经,自小腹而布肋胁,胁下痛引缺盆者,饮阻少阳之经,经气不舒,故痛引缺盆。咳嗽则经脉振动,是以痛甚。此痰饮之流于胁下而在肝胆之经者,所谓悬饮也。痰饮十九;悬饮内痛,病悬饮者,十枣汤主之。本条之诸症,皆为水饮内停,阻格阳气,所以呕利,所以引胁下痛。
阳气阻格,不得下降,逆而上蒸,所以汗出絷絷;阳气不降,太阳经气也不降,所以头疼;胆木不降,则心下痞硬,又加恶心;肺气不降,壅于膈上,则见短气,胃气上逆,则见呕吐,湿盛脾陷,所以下利。水气阻格,气逆不降,也陷不太,所以呕吐加下利。而其病本,皆因湿盛。因伤外寒而表闭,郁其里气之偏,湿盛而气虚,水气不化,停而内阻也。手太阴肺,外主皮毛,内化足太阴湿,太阳伤寒,皮毛表闭,则肺气内郁,不能化湿,则气水不化,水停为邪,阻格气行,不能升降。伤内外之寒,则病六气之偏,表闭则湿不化,本虚则为水停,水饮阻格,气不升降,则上呕下利,即是本病之病机。水停为邪,则治不能补,必须泄之,也就是提纲乃可攻之。
3汗出不恶寒者,此为表解而里未和也,十枣汤主之。太阳中风,是有汗出。水停内格,阳气外蒸,也有汗出,辨证表解者,重点是不恶寒者,此为表解。也正是水停格阳,阳气外蒸,蒸开表寒,所以汗出而表解,所以提纲开头,即言太阳中风。若是太阳伤寒,经热发热,与湿相合,湿热不能外越,必外蒸发黄,而为麻黄连翘赤小豆汤。
表解而里未和者,乃可攻之,此攻之者,即是内停之水邪也,十枣汤主之。《金匮》卷十四,木旺而土虚,不能行水,宜扶土而泻水。芫花、甘遂、大戟决渠而泄水,大枣补土而保脾精也。
麻黄小豆——表闭里湿,热不外越,湿热发黄,则用发表
十枣汤 ——表闭里湿,水停阻格,则阳气外蒸,则用泄水
4 痞者,太阴之病也。太阴本气,是为土湿。外感而病停水者,表病郁其里气之偏也。手太阴之肺气,不化足太阴之湿气。表闭则湿不化,本虚则为水停。