鼓胀(乙肝肝硬化腹水)中医诊疗方案(2018年版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中医内科学》(张伯礼主编,中国中医药出版社2017年出版)[1]拟定。

(1)以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征。

(2)初期脘腹作胀,食后尤甚,叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象,可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

(3)有疫毒感染病史,或黄疸、积证久病不愈等病史。

2.西医诊断标准

2.1参考中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]及中华医学会肝病学分会2017年10月发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]拟定。

(1)主要条件:①明确的 HBV 感染证据,如慢性乙型肝炎病毒(HBV)血清学检测HBsAg、抗-HBc阳性,HBeAg 阳性或阴性,HBV DNA检测阳性或阴性;②存在肝硬化腹水证据,腹部影像学如:超声、电子计算机断层成像(CT)或核磁共振(MRI)提示肝脏形态失常,有门静脉高压表现,腹腔可见腹水。

(2)次要条件:①腹胀、乏力、食欲减退、双下肢水肿、少尿等表现;②移动性浊音阳性;③腹腔穿刺抽取适量腹水;④血清-腹水白蛋白梯度(SAAG,即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值)≥11g/L;⑤排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等。

同时存在主要条件2项、次要条件⑤,加或不加其他次要条件,即可诊断为乙肝肝硬化腹水。

2.2腹水的分级标准:临床上根据腹水的量可分为1级(少量),2级(中量),3级(大量)。

1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度 <3cm。

2级或中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10cm。

3级或大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度>10cm。

2.3腹水的分型标准:根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况,临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固(难治)型肝硬化腹水。

肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准:①限盐(4~6g/d)及强化利尿药物(螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d)治疗至少1周或治疗性放腹水(每次>5000ml),腹水无治疗应答反应(4d内体重平均下降<0.8kg/d,尿钠排泄少于50mEq/d;或已经控制的腹水4周内复发,腹水增加至少1级);②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应:如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。

(二)证候诊断

参照《中医内科学》和中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]拟定。

(1)气滞湿阻证:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少。舌苔薄白腻,脉弦。

(2)脾虚水停证:腹大胀满,按之如囊裹水,乏力,食欲不振,面色萎黄,颜面、下肢浮肿,小便短少,大便溏薄。舌苔白滑或白腻,脉缓。

(3)湿热蕴结证:腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢。舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉弦数。

(4)肝脾血瘀证:脘腹坚满,青筋显露,胁下癥结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。

(5)脾肾阳虚证:腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄或苍白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利。舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。

(6)肝肾阴虚证:腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄、齿衄,小便短少。舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.气滞湿阻证

治法:疏肝理气,运脾利湿。

(1)推荐方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、陈皮、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)中药敷脐疗法:选用具有疏肝理气、运脾利湿中药,如:莱菔子10g、汉防己10g、地龙5g、砂仁5g,上药共同粉碎为细末,取适量,醋调成丸,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,4~6小时后取下,每日1次。

(3)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、阳陵泉、支沟等。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1疗程。

(4)饮食疗法:饮食宜清淡,忌生冷油腻之品。宜食疏肝理气,运脾利湿之品,如:玫瑰花、绿萼梅、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等,选1~2味,煎水或煮粥,每次饮适量。

2.脾虚水停证

治法:温中健脾,行气利水。

(1)推荐方药:四君子汤合实脾饮加减。人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)隔姜灸:选穴:神阙、水分、水道、关元、天枢。操作:生姜切成厚0.2~0.3cm、直径3cm的姜片,中间扎细孔,将艾柱放置姜片上,置上述穴位施灸,每日1次,每次5壮,7日为1个疗程。

(3)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1个疗程。

(4)饮食疗法:饮食宜温软,忌生冷油腻之品。宜食温中健脾、行气利水之品,如:干姜、山药、薏苡仁、白扁豆、大枣等,选1~2味煮粥。

3.湿热蕴结证

治法:清热利湿,攻下逐水。

(1)推荐方药:中满分消丸加减。厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)中药敷脐疗法:选用具有清热利湿、攻下逐水中药,如:芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g,上药混合均匀后,取适量,醋调成丸,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,4~6小时后取下,每日1次。

(3)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、合谷、三阴交。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1个疗程。

(4)饮食疗法:饮食宜甘寒,忌辛辣油腻之品。宜食清热利湿、攻下逐水之品,如:茵陈、西瓜皮、马齿苋、蒲公英、白茅根、赤小豆、玉米须、藕、冬瓜等,选1~2味,水煎代茶饮。

4.肝脾血瘀证

治法:活血化瘀,行气利水。

(1)推荐方药:调营饮加减。莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、大腹皮、陈皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、官桂、细辛、甘草、生姜、大枣等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、膈俞。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1个疗程。

(3)饮食疗法:饮食宜甘温,忌辛辣油腻之品。宜食活血化瘀、行气利水之品,如:月季花、玫瑰花、薏苡仁、赤小豆等,选1~2味,水煎代茶饮。

5.脾肾阳虚证

治法:温补脾肾,化气利水。

(1)推荐方药:附子理中丸合五苓散加减。制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

(2)中药敷脐疗法:选用具有温补脾肾、化气利水中药,如:芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、麝香0.03g,葱白3枚捣糊,与上药混合均匀后,取适量,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,4~6h后取下,每日1次。

(3)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、肾俞、命门。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1个疗程。

(4)饮食疗法:饮食宜温热,忌生冷油腻之品。宜食温补脾肾、化气利水之品,如:核桃肉、韭菜根、山药、干姜、大枣等,选1~2味煮粥服;或羊奶适量饮用;或鲤鱼赤小豆汤服用。

6.肝肾阴虚证

治法:滋肾柔肝,养阴利水。

(1)推荐方药:一贯煎或六味地黄丸加减。生地黄、沙参、当归、枸杞

子、麦冬、川楝子、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂);

(2)针刺疗法:选穴:肝俞、脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪。操作:背俞穴选用1寸毫针,余穴选用1.5寸毫针,平补平泻。每日1次,10次为1个疗程;

(3)饮食疗法:饮食宜甘凉,忌辛辣油腻之品。宜食滋肾柔肝,养阴利水之品,如:山药、枸杞子适量煮粥服,或白茅根水煎代茶饮,或生地黄汁适量饮用。

(二)其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

中药灌肠:一般选用通利泄水药物,浓煎取汁100ml。患者取侧卧屈膝位,臀部抬高10cm,使用石蜡油润滑灌肠管及肛周皮肤,将灌肠管从肛门轻轻插入直肠,深度15~20cm,治疗药物温度以37~40℃为宜,液面距肛门40~60cm,将药液缓慢灌入,在肠道内保留1~2h。

(三)西医治疗

根据《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》(2017年版),规范应用抗乙肝病毒药、利尿剂、保肝等药物,合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物,大量腹水可腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输,根据血白蛋白水平、酌情补充人血白蛋白或新鲜血浆。药物治疗不佳,可采用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、甚或肝移植等。避免使用肾毒性药物等。

(四)护理调摄要点

1.饮食调理:宜清淡、低盐、优质蛋白质及维生素、易消化的食物。鼓励夜间加餐。进食需细嚼慢咽,避免粗糙、煎炸、刺激性食物,禁止饮酒。顽固型腹水患者需要限盐,饮食中钠摄入4~6g/d;血钠低于125mmol/L者需限制水摄入量。合并肝性脑病发作时严格限制蛋白质摄入,而在肝性脑病缓解后由少量开始逐渐增加蛋白质摄入。

2.情志调理:解除紧张恐惧心理,避免不良情绪刺激,使患者保持乐观的精神状态,积极配合治疗。

3.生活起居调理:起居有规律,保证充足睡眠,保持大便通畅。疾病进展期应注意休息,恢复期可适当做一些慢节奏的体育活动,增强体质,但应避免劳累,防止感染。

4.预防调护

(1)轻度腹水患者,应尽量取卧位。对腹水量大者,采取舒适体位(如侧卧位或半卧位),以保证呼吸功能的稳定,减轻患者呼吸困难和心悸症状。

(2)腹水引流后应缚紧腹带,避免意外情况出现。

(3)定时测体重、腹围,记录出入量。

(4)加强基础护理,保持环境通风、温暖、舒适,保持床单平整、干燥、清洁,注意皮肤、口腔、二阴的清洁护理。

三、疗效评价

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]、《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》(2017年版)及《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)拟定。

(一)评价标准

1.中医证候疗效评定:主要症状积分量表见附表。

采用尼莫地平法计算,疗效指数 =[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

(1)临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥ 95%;

(2)显效:主要症状、体征明显改善,70% ≤疗效指数 <95%;

(3)有效:主要症状、体征明显好转,30% ≤疗效指数 <70%;

(4)无效:主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数 <30%。

2.疾病疗效评价标准

(1)临床痊愈:腹水及肢体水肿完全消退,超声检查未及腹水;24小时尿量1200ml以上,体重、腹围恢复至腹水出现前水平。

(2)显效:腹水及肢体水肿大部分消退,超声检查腹水减少 ≥ 50%;症状明显改善,腹胀明显减轻,24小时尿量1000ml以上,体重减轻2kg以上,或腹围缩小>5cm。

(3)有效:腹水及肢体水肿有所消退,超声检查腹水减少 < 50%;症状略有改善,腹胀略减轻,24小时尿量不足1000ml,体重有所减轻但 < 2kg,或腹围缩小3~5cm。

(4)无效:腹水、体重、腹围、症状、辅助检查无改善或加重者。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

2.主要症状及体征的评价方法

(1)通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价;

(2)通过体重的测量对腹水的改善或加重程度进行评价;

(3)通过腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价。

3.主要疗效指标的评价方法

(1)通过超声检查测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价;

(2)通过生化检查(如:肝功能、凝血功能等)对肝脏功能进行疗效评价。

参考文献:

[1]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:237-245.

[2]中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中国肝脏病杂志(电子版),2015,7(3):1-17.

[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,33(10):158-173.

[4]中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见[J].中华中医药杂志,2017,32(7):3065-3068.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:361-390.

牵头分会:中华中医药学会肝胆病分会

牵 头 人:赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)

主要完成人:

赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)

马素平(河南中医药大学第一附属医院)

刘江凯(河南中医药大学第一附属医院)

李秀惠(首都医科大学附属北京佑安医院)

李 丽(首都医科大学附属北京佑安医院)

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