支楠辨证治疗糖尿病性眼底出血经验,常用4大药物 3种方剂,有效
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支楠辨证治疗糖尿病性眼底出血经验,常用4大药物 3种方剂,有效
2020-08-10马小丽,传统医学科 副主任医师 首都医科大学附属北京同仁医院,副主任医师,健康领域创作者
支楠,女,1955年出生,主任医师,副教授,大学本科学历(邮编100730)。师从近代四大名医之一孔伯华之子孔嗣伯学习,深得孔门真传,现任北京同仁医院中医科主任、北京中医药学会肺系病专业委员会委员、世界中医联合会第一届美容专业委员会理事,擅长治疗各种眼底病、角膜病、青光眼、视神经疾病、眼内炎、耳鼻喉疾病、心脑血管病、肾病、妇科病、肿瘤及其他疑难杂症。
【绝技妙法】
糖尿病性眼底出血是糖尿病的并发症之一,随着我国糖尿病患者数目的增多,发生率也随之增长,近些年来,现代医学对它的病因病机有了更深层次的认识,但仍是糖尿病、眼科边缘学科亟待解决的一个疑难课题。
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支楠专家认为,糖尿病性眼底出血与视瞻昏渺、云雾移睛、萤星满目、血灌瞳神和暴盲有一定相关性,借助现代检测手段对眼底出血的直接观测,中医临床诊断、治疗糖尿病性眼底出血有良好的前景,通过多年的研究和临床实践,支楠专家对糖尿病性眼底出血积累丰富经验,具体如下:
1. 病因与病机
由于历代医家对糖尿病性眼底出血的不断临床实践,本病的病因病机逐步完善,尤其近几年来,借鉴现代医学知识对糖尿病性眼底出血的临床和基础研究,支楠对其病因病机有了更深层次的认识。
根据中医“司内揣外”及“以近知远”的道理,通过对临床观察到的症状、体征及证候,加以类比、归纳、推断,支楠认为糖尿病性眼底出血病机有四:“阴虚燥热,热伤气津,痰浊内蕴,瘀血阻络”。一般病人多为饮食、情志所伤,如《千金要方》云:“症状多般,皆是摄养有乖,致使眼目生患,凡人多餐热食……皆是丧目之因也,恣一时之快意,为百疾之深渊,所以疾生眼目也”。
内生积热蕴于血分,迫血妄行,煎熬津液,化燥伤阴,“离经之血”便成“瘀”,瘀血又易导致新的出血。喜怒不节,忧思兼并,致脏气不平,气厥血妄,侵淫眼系,荫注于目,也会致眼底出血。此外血瘀痰浊常交相为患,《中医眼科全书》中说:“然痰之所生,无不由乎脾肾,脾恶湿,湿盛则为痰……脾家之痰有虚有实;……痰病延及于目,治最棘手”。
心脾两虚,血失统摄,溢于目络,使出血形成。素体阴虚,房室不节,劳伤过度,阴虚火旺,津亏液少,不能载血循经畅行,虚火伤气,气虚无力,瘀血形成,阴虚日久,必累及阳气的化生,阴阳俱虚,目窍失养。 正如《中医眼科全书》所说“三消得之气之实血之虚也,久久不治,气极虚……三消久之,精血即亏,或目无所见”。
因此支楠认为,糖尿病性眼底出血为本虚标实,气、血、痰、瘀、虚是其病理基础,眼底病变辨证,微动脉瘤及眼底出血是瘀血表现,眼底渗出物及视网膜水肿为痰湿之征,新生血管和纤维增殖为痰瘀互结。
2.辨证辨病相结合
辨证论治是中医学的精华和核心,证候是疾病发展过程中不同阶段所表现的主要矛盾,但在糖尿病性眼底出血的辨证治疗中,仅抓住这一点是不够的,因为临床中有相当一部分病人没有明显症状,这就使辨证出现困难,如果借助于现代检测仪器,对症状进行客观化,引入客观指标,宏观微观相结合,把中医的辨证内容与西医的诊断相结合,逐步形成具有中医特色的辨证论治,将会取得更好的效果,辨证与辨病相结合,兼顾疾病发展中的整体特性和疾病过程中的局部表现。
比如,出血证随着病情的发展可表现出不同的病理变化:
(1)视网膜出血,早期血斑形状成片,或呈火焰状,位于浅层,属中医的肝气横逆,火热上扰,迫血妄行,血溢络外。
(2)少量反复出血,是肾阴不足,水不涵木,虚火上泛所致。
(3)血色暗红,呈小片状,位于深层,多属气阴两虚,瘀热在里,瘀阻脉络。
(4)新旧血斑混杂反复出血者,多因瘀血所致,或肝肾虚损,阴虚火旺,血不循经。
3. 中医治法特点
通过多年对糖尿病性眼底出血治疗经验的积累,支楠专家将其概括为以下7个方面:(1)治疗本病不要盲目止血,应分清出血的性质,防止滥用止血剂而造成瘀血不化,应活血止血,做到“止血而不留瘀”。
(2)治疗本病应用活血化瘀药时,要注意活血而不破血,以防新生血管的破裂,造成新的出血。对于寒凉药要斟酌选用,防止寒凝血滞,造成瘀血留宿,应做到“活而不破,止而不瘀”。
(3)治疗中详分细辨虚实两证,以出血反复发作为特征者,多因肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,火热上扰,迫血外行,属本虚标实,阴阳错杂,应采用滋阴壮水,补虚泻实之法,阴平阳秘,气血调和是防止复发的关键。
(4)治疗中以“标本兼固”为原则。糖尿病导致眼底动脉破裂,造成突发眼底出血者,病势迅猛,宜“急则治其标”,以凉血止血为主,平肝降逆为辅。病情稳定后,再考虑活血化瘀兼以止血。
(5)在止血化瘀的过程中,要调和肝脾肾功能,使肝气条达、脾气健运、肾气充足。本病多与免疫功能低下有关,疏肝健脾补肾的中草药可提高机体免疫功能,促进病理产物的吸收和组织修复,因此,从肝脾肾论治糖尿病性眼底出血是重要一环。
(6)治疗本病要注意病情发展的阶段性。对于出血期、吸收期和恢复期应采用不同的治疗方法,即所谓“异病同治,同病异治”,遵循“伏其所主,先其所因”的原则,方能收到事半功倍之疗效。
(7)治疗时要考虑个体的特异性,《灵枢·论勇篇》说:“有人于此,并行并立,其之长少等也,衣之厚薄均也,卒然遇烈风暴雨,或病或不病,……其故何也”。由此可见,因个体差异在致病上是不同的,因而在治疗上也有所区别。《素问·五常政大论》说:“能毒者以厚药,不能毒者以薄药”,要因人而异,采用不同的治法,选用不同的方药。根据糖尿病性眼底出血的具体情况,利用中医治法之所长,攻病之所特,进一步探讨最佳的治疗规律。
【常用方药】
一、常用药物
1. 益气养阴类:黄芪、太子参、西洋参、生熟地、枸杞子、元参、石斛、花粉、竹茹等具有益气养阴、滋补肝肾的功效,能够降糖降压,抗缺氧,降低血液粘稠度,激活免疫功能,促进抗体生成,改善新陈代谢。
2. 凉血止血类:仙鹤草、藕节、川郁金、白茅根、生石膏、羚羊粉、琥珀粉等具有凉血止血作用,可止血明目。
3. 活血化瘀类:丹参、川芎、鸡血藤、当归、桃仁、三七粉、云南白药、茺蔚子、茜草根等具有活血化瘀作用,能够改善微循环,增加毛细血管网,抗凝血,降低毛细血管通透性,促进组织修复与再生。
4. 祛痰散结类:穿山甲、连翘、夏枯草、紫花地丁、晚蚕砂、菊花、密蒙花、白蒺藜、天竺黄、车前子、川贝等具有祛痰利湿、散结明目的功能。
二、常用方剂
1. 出血期以凉血止血为原则,用自拟止血明目汤(生石膏、生石决明、菊花、石斛、炒丹皮、藕节炭、白茅根、晚蚕砂、元参、葛根、花粉、仙鹤草、琥珀粉、羚羊粉)。
2. 吸收期以祛痰化浊、活血化瘀为原则,用自拟化痰明目汤(丹参、川芎、川贝、白蒺藜、茺蔚子、车前子、晚蚕砂、密蒙花、元参、苍术、川郁金、天竺黄、太子参、三七粉)。
3. 恢复期以益气养阴、活血化瘀、软坚散结为原则,用自拟散结明目汤(黄芪、生地、元参、苍术、夏枯草、连翘、桃仁、丹参、穿山甲、川郁金、石斛、三七粉)。
【验案赏析】
朱某,女,47岁。初诊时间2005.11.20 ,双目视物不清3月余,视物模糊,黑影,双裸眼视力:左0.8,右0.3 ,眼底检查:右视盘棉絮样覆盖,有散发火焰状出血,左视网膜动脉细。糖尿病史20年,受风后颜面及头部疼痛,纳可,便干,2日一行,眠尚调,舌紫苔薄白,脉沉细弦。处以:
生石膏30g(先下),生石决明30g(先下),麻黄0.5g,川芎10g,防风10g,天麻10g,钩藤10g,白蒺藜15g,菊花10g,藁本5g,神曲10g,木贼草10g,石斛15g,密蒙花10g,茺蔚子10g,栝楼30g,酒军5g,羚羊粉1.2g(冲),荷叶10g, 琥珀3g(包先下),三七3g(包先下)川郁金10g。 每日一剂,水煎分两次服,加用中成药熊胆胶囊,每日3次,每次2粒。
2005.12.18 复诊,头痛减轻,视物较前清亮,目眵减少,双目干涩感,纳可,便略干,1日一行,眠尚调,舌紫苔薄白,脉弦细。处以:
生石膏15g(先下),生石决明15g(先下),车前子15g,晚蚕砂15g,白茅根15g,天麻10g,夏枯草10g,白蒺藜15g,菊花10g,藁本5g,神曲10g,木贼草10g,石斛15g,密蒙花10g,茺蔚子10g,栝楼15g,丹参10g,羚羊粉0.6g(冲),荷叶10g, 琥珀3g(包先下),三七3g(包先下)。 每日一剂,水煎分两次服。
连服三个月,患者症状明显减轻,视物清亮,双裸眼视力:左0.8,右0.4,眼底检查未有新的出血,前棉絮样覆盖病灶缩小。
【按语】
患者罹患消渴20余年,肾阴不足,水不涵木,此次发病外受风邪,肝热上扰,迫血外行,导致出血,初期以凉血止血为原则,用自拟止血明目汤加减治疗,其中生石膏、生石决明、菊花、羚羊粉、琥珀、三七等可清肝热,凉血止血;二诊以祛痰化浊、活血化瘀为原则,用自拟化痰明目汤治疗,方中夏枯草、晚蚕砂、菊花、密蒙花、白蒺藜、车前子等具有祛痰利湿、散结明目的功能,能够吸收视网膜渗出物,消除水肿,消除机化物,控制视网膜前或玻璃体内纤维血管性及胶质组织增生,诸药合用,吸收渗出,抑制复发。
(马小丽整理)