结直肠癌筛查遇到障碍，要对症处理！
粪便免疫化学检测（FIT）和多靶点粪便DNA检测（MT-SDNA）是推荐的结直肠癌筛查选择，但需要结肠镜检查随访以确定阳性结果的来源。
MT-SDNA的后续结肠镜检查高于FIT，这可能部分归因于临床医生和/或患者的预选。在没有随访的患者中，提供者和系统因素与患者因素一样频繁。这些发现加强了采取多级干预措施以改善后续行动的必要性。
结直肠癌（CRC）是致死性癌症之一，但大多数癌症可通过在平均风险人群中从45岁或50岁开始使用筛查来预防。大多数指南都建议除了结肠镜检查以外，还应选择其他筛查方法，包括基于粪便的侵入性较小的筛查方法。2种最常用的基于粪便的方法是粪便免疫化学测试（FIT），它可以检测人血红蛋白中的血红蛋白。和多目标粪便DNA检测（MT-SDNA），其中包括2种异常的DNA甲基化标记，K-RAS癌基因以及FIT。尽管提供诸如FIT和MT-SDNA之类的非侵入性筛查选项可能会改善对CRC筛查的总体依从性，但只有当患者坚持随访结肠镜检查（如果检测呈阳性）时，这些检测才有效。美国结直肠癌工作组已设定结肠镜检查阳性率为80％的基准。
FIT阳性后，某些患者组对随访结肠镜的依从性高达90％，但一个多中心联合体发现随访率低至40％至50％。根据其他研究发现，退伍军人事务（VA）中心的随访率为40％至60％，大型卫生维护组织为69％。除一项针对多专业小组实践中约50名患者的研究外，尚无关于MT-SDNA测试阳性后的后续结肠镜检查频率的类似数据。此外，FIT测试阳性后结肠镜检查时间的延迟与CRC和晚期疾病的风险有关。实际上，在FIT阳性和结肠镜检查之间每月发生的延迟与癌症发病率每增加0.1 与1000人相关。
至少有3种潜在的水平缺乏对粪便试验阳性的随访，并且所有3种都与先前的研究有关。此外，这三个层次是紧密相连的，因为如果提供者不讨论患者的筛查结果以及需要进行结肠镜检查的原因，则患者可能无法参加结肠镜检查的预约。我们研究的目的是使用大型垂直整合医疗系统（即医院获得的医生操作）的电子病历数据来评估FIT或MT-SDNA测试阳性后的后续结肠镜检查频率，并确定潜在的基础缺乏跟进的原因。研究包括不止一项非侵入性筛查测试。
根据资料对大型垂直整合医疗系统中的患者进行了一项回顾性队列研究。该研究已获得机构审查委员会的批准。使用动态医疗电子记录（AEMR），我们确定了2016年1月至2018年6月之间FIT或MT-SDNA阳性的40岁及40岁以上的男性和女性。这两种测试都需要分发供应商订单。将所有FIT分发给患者，然后将试剂盒送回医院实验室，在那里使用50ΜG/ G粪便的临界值作为阳性试验进行集中操作。FIT的测试结果直接发送到订购提供商的电子任务列表，并在其中进行验证。MT-SDNA试剂盒邮寄到患者家中。然后将粪便样品直接邮寄到分子诊断中心，在这里将其报告为单个阳性或阴性结果。向供应商发送了结果，然后将其扫描，并且对于所有MT-SDNA阳性结果，还给供应商打电话以加强阳性测试。不管手术是在网络内进行还是在网络外进行，AEMR均包含了所有后续结肠镜检查的验证。
由指定的摘要对指定时间段内FIT或MT-SDNA测试阳性的所有患者的病历进行审查。我们收集了有关人口统计学特征，粪便试验阳性日期，是否进行了结肠镜检查以及是否在阳性试验结果的6个月内进行了结肠镜检查的数据。如果未完成后续结肠镜检查（使用门诊进度记录），我们将确定提供者是否已订购结肠镜检查，以及未使用非互斥类别订购或进行结肠镜检查的任何陈述原因。未进行结肠镜检查的原因被归类为阳性测试，归因于其他原因，提供者未能告知患者其结果，该患者在过去一年中接受过结肠镜检查，将该患者转诊到肠胃科诊所，而不是直接下令进行结肠镜检查，并且该患者拒绝接受结肠镜检查。未进行结肠镜检查的原因包括患者拒绝或未能安排结肠镜检查，患者取消或未完成预约，患者未能正确完成术前任务以及患者需要优先考虑其他健康问题。我们还确定了是否进行了结肠镜检查，但未进行AEMR，因为它是通过网络进行的。对于阳性FIT和阳性MT-SDNA，一些提供者选择将患者转诊至肠胃科诊所，而不是直接为患者订购结肠镜检查。胃肠病医师下令结肠镜检查未完成的患者包括在“未显示/取消”和“未进行结肠镜检查”组中。最后，未参加检查的人也被包括在“未出现/取消”和“未接受结肠镜检查”组中。
排除粪便检查日期（FIT或MT-SDNA）或结肠镜检查日期缺失的患者。使用T检验确定两组FIT或MT-SDNA筛查患者之间连续患者特征变量的差异，并使用X2检验2个分类因素之间的关联测试。从未接受结肠镜检查的人到筛查测试（FIT或MT-SDNA）的时间到结肠镜检查的时间，进行结肠镜检查的时间被检查到最后一次随访日期。使用单变量和多变量COX比例风险模型分析结肠镜检查时间，并使用风险比（HR）和相应的95％CI估算预测变量的影响大小。使用生存分析法估算了两组患者之间进行结肠镜检查的累积率，并使用统计学方法检验了其差异。所有测试均为2面测试，P <0.05被认为具有统计学意义。
FIT和MT-SDNA阳性患者的特征
在研究期间，我们确定了总共310名FIT阳性的患者。由于缺少结肠镜检查日期，排除了两名患者，因此有308名患者有资格进行分析。平均年龄为68.8岁，女性占47％，男性占53％。该队列中几乎有50％拥有商业保险，而43％拥有医疗保险，其余则是医疗补助计划（1.9％）或自费（1.9％）。保险类型未知，占4.6％。FIT测试由家庭医学专家（73％）和内科医师（26％）订购。大约54％的医疗服务提供者是男性，少于5％的是中级医疗服务提供者。在308例阳性结果患者中，有144例（46.7％）在6个月内接受了结肠镜检查。
我们确定了总共337名MT-SDNA测试阳性的患者，其中14名由于缺少MT-SDNA或结肠镜检查而被排除在分析之外。323例患者的平均年龄为69.6岁，女性为63％，男性为37％。该队列中有49％拥有医疗补助计划，46.7％拥有商业保险，其余则由医疗补助计划（1.6％）或自费（0.9％）。保险类型未知，占1.9％。超过一半的MT-SDNA测试由内科提供者订购，家庭医学占44.3％，胃肠病学占4.9％。54％的测试是由女性提供者订购的，而6.8％是由中级提供者订购的。在比较两组时，MT-SDNA阳性患者更有可能是女性，并且接受内科医师和女性提供者的检查。在测试阳性的患者中，有71.5％在6个月内接受了结肠镜检查。
FIT和MT-SDNA阳性患者的随访障碍
回顾了FIT阳性后未进行结肠镜检查的164例患者的电子病历，以确定缺乏随访的原因。在135例患者中，提供者未下令进行结肠镜检查。对于23.8％FIT阳性则归因于可能的结直肠病理以外的其他原因。对于29.3％的患者，提供者没有直接订购结肠镜检查，而是将患者转介了他们没有保留的胃肠病（GI）诊所。另有14.6％的患者接受了结肠镜检查（在过去一年内），并确定不再需要其他检查。其他原因包括推测的假阳性结果（1.8％）和拒绝结肠镜检查的患者（7.4％）。也有几例（16％）患者的病历中未指出提供者在FIT阳性后未能下令进行结肠镜检查的原因。在这些情况下，提供者未在随后的就诊中确认患者的积极结果，或者患者未返回以将来对提供者的任何回访。对于已订购但未进行结肠镜检查的30例患者，大多数患者未显示或取消预约。其他原因包括患者拒绝或不安排该程序以及存在其他健康问题以进行优先排序的患者。总体而言，确定的系统级因素为22.3％，提供者级因素为57.9％，患者相关因素为36.6％。
回顾了MT-SDNA阳性后未接受结肠镜检查的92例患者（28.5％）的电子健康记录，这表明缺乏完成的几个原因。对于47名患者（51％），提供者未下令进行结肠镜检查。在12％的病例中，患者被转介了他们没有保留的诊所预约。此外，有25％的患者表示不愿意接受结肠镜检查，而在7.6％的提供者中，他们没有告知患者其MT-SDNA结果。其他原因包括提供者将MT-SDNA测试阳性归因于其他原因（1.1％），以及过去一年内接受结肠镜检查的患者（1.1％）。与FIT测试阳性的情况一样，在某些情况下，没有明显的原因是提供者在MT-SDNA测试阳性后没有下令进行结肠镜检查。45名患者（49％）接受了结肠镜检查，但未完成检查。缺乏结肠镜检查的最常见原因是患者拒绝或不安排结肠镜检查，以及患者取消或不参加结肠镜检查。其他原因包括患者还有其他健康问题需要优先考虑。总体系统级因素占30.4％，提供者相关因素占43.5％，患者相关因素占57.6％。
FIT与MT-SDNA阳性患者的随访
比较了FIT与MT-SDNA阳性的患者进行结肠镜检查的时间。在此分析中，与FIT相比，MT-SDNA术后进行结肠镜检的危险比为1.83。尽管我们确实发现与女性提供者呈正相关，但没有其他社会人口统计学特征与结肠镜检查时间相关。MT-SDNA的结肠镜检查中位时间为2.2个月，FIT的中位时间> 6个月。在针对年龄，性别，种族，保险类型和提供者，性别进行调整的多变量COX比例风险模型中，观察到相似的差异，与阳性FIT患者相比，MT-SDNA阳性患者的结肠镜检查时间显着不同。但是，不再与提供者性别相关。在排除因最近刚进行过结肠镜检查而未转诊的25例患者（24名FIT，1 名MT-SDNA）后，MT-SDNA的随访率仍高于FIT（分别为71.7％和50.7％；P ≤0.01）。
FIT或MT-SDNA阳性的结肠镜检查产量
在接受结肠镜检查的144例FIT阳性患者中，有70例发现了癌前或恶性病变（48.6％）。发现包括腺癌（N = 5），高度不典型增生的腺瘤（N = 5），绒毛或微管腺瘤（N = 11），无柄锯齿状腺瘤（N = 9）和肾小管腺瘤（N = 40）。对于231位MT-SDNA检测阳性的患者，发现包括腺癌（N = 8），高度不典型增生腺瘤（N = 9），绒毛或微管腺瘤（N = 19），无柄锯齿状腺瘤（N = 33）和肾小管腺瘤（N = 109）。
结论
建议对所有成年人进行CRC筛查，并已证明可降低CRC的发生率和死亡率。当前的指南为患者和提供者提供了不同方法之间的选择。基于粪便的检查，包括FIT和mt-sDNA，特别针对那些希望替代结肠镜检查或难以进行结肠镜检查的患者。FIT检测对癌症的阳性预测值（PPV）为2％至11％，在回顾性分析中，用于检测晚期肿瘤（高级腺瘤或癌症）的PPV为24％。在最大的mt-sDNA测试临床试验中，晚期肿瘤的PPV为24％。因此，重要的是要对阳性测试的患者进行结肠镜检查以进行适当的评估，以发现并清除潜在的肿瘤。美国多结直肠癌工作组建议，在FIT阳性后，至少有80％的患者应接受结肠镜检查。
在我们的研究中，发现FIT阳性后对后续结肠镜检查的依从性仅为46.7％，尽管mt-sDNA测试阳性后依从性较高，但为71.5％，而不是几乎是首选的100％。FIT阳性后的结肠镜检查频率在先前报道的范围内。在多专业小组实践中的一项小型研究发现，mt-sDNA阳性后随访接近100％，但是调查结果可能无法推广到其他设置。此外，与患者相关因素相比，医疗服务提供者和卫生系统问题的组合更容易成为结肠镜检查完成的障碍，特别是在FIT阳性后。尽管这一发现与最近一项基于VA的研究相反，该研究发现，在粪便试验阳性后，取消结肠镜检查是缺乏结肠镜检查的最常见原因，他们还报告了系统和提供者因素是常见的危险因素。在一项定性研究中，FIT阳性归因于其他原因以及患者对结肠镜检查的恐惧是缺乏随访的两个最常见的可识别原因。最近公布的一项定性分析包括恐惧症是一个障碍，其中包括卫生中心的患者，但也确定有关结肠镜检查，运输和手术费用的沟通是另外的障碍。
不愿接受结肠镜检查的患者可能会自行选择进行非侵入性筛查，但我们发现完成手术还有其他一些障碍。在我们的研究中，缺乏对结肠镜检查的依从性的一个普遍原因是，尽管有直接的内窥镜转诊系统，提供者还是在结肠镜检查前下令了胃肠病学诊所转诊，而患者通常没有这样做。尽管对于某些患者（即那些接受抗凝剂治疗或有麻醉反应或炎症性肠病病史的患者），肠胃科医生可能需要在进行结肠镜检查之前进行探视，但在许多情况下，探视不一定是必需的，而且会增加另一层次的复杂性。此外，对于不能错过工作或其他职责或交通困难的某些患者而言，额外任命可能不可行。相比之下，一项基于VA的研究发现，转诊肠胃病实际上有助于结肠镜检查的完成，建议在提出解决方案之前，应先评估个人医疗机构中结肠镜检查的障碍。我们还注意到，尽管一些提供者由于竞争性合并症或近期结肠镜检查的证据而未转诊患者，但在进行粪便检测之前可能未解决这些问题。另一个潜在的障碍是与结肠镜检查有关的自付费用，如果作为粪便试验阳性的结果进行检查，则被认为是诊断性的。我们的数据库未包含患者所面临的自付费用。
尽管我们发现mt-sDNA阳性试验后的随访率高于FIT阳性试验，但两种方法之间缺乏随访的原因通常相似。尽管无法通过本研究确定随访频率差异的原因，但即使在调整了人口特征（如保险范围）之后，差异仍然存在。但是，关于订购哪种测试，医生和/或患者的偏见也可能无法估量。如果对于基线时更有动力完成随访的患者，与FIT相比，订购mt-sDNA的可能性更大，则可以解释一些观察到的差异。此外，对于FIT和mt-sDNA，结肠镜检查作为粪便试验阳性的后续检查，通常被认为是诊断性的，与筛查相反，并且可能存在共同保险；这可能给低收入患者带来额外的障碍。与筛查测试相反，医师可能还命令FIT测试作为评估胃肠道失血的确认性测试。此外，mt-sDNA的制造商采用了患者导航程序，鼓励患者退还试剂盒。尽管导航员在阳性试验后不便于结肠镜检查的随访，但他们先前可能已经强调了适当随访的重要性。
多项临床试验也评估了改善FIT测试阳性随访的干预措施，尽管尚未对mt-sDNA进行类似研究。根据系统的审查，尽管研究通常倾向于产生偏见，且效果大小适中，但使用患者导航仪并向提供者提供或性能数据似乎具有最大的功效。采用多步系统级策略，包括标准化跟踪，提醒和导航员使用，可将结肠镜检查的完成率从73％提高到85％。共识会议还支持将患者导航作为改善结肠镜检查随访的有效策略。最近在一个贫困患者人群中开展的工作发现，使用导航仪来促进结肠镜检查的筛查对97％以上的患者有效，并且在公共卫生计划和内窥镜检查中心的推广中都具有成本效益。
认识到研究的几个优点和局限性。该样本包括来自医疗保健系统的大量不同患者群体，该系统带有包含办公室记录，测试结果和程序的电子病历系统。局限性包括：如果没有在临床笔记中记录，则缺乏缺乏随访的原因；如果在外部设施进行结肠镜检查，未扫描到患者病历中，也未在办公室笔记中记录，则可能缺少程序说明。这是mt-sDNA的特别关注。另外，在某些情况下，患者可能不了解转诊肠胃病或结肠镜检查的情况，因此无法联系。我们也无法测量可能与随访有关的某些患者特征。
总之，粪便试验阳性后的后续结肠镜检查对mt-sDNA高于FIT，在无创筛查方案的程序评价中应考虑这一点。但是，两次测试后的随访均不理想。在队列中，归因于提供者和系统的因素与缺乏患者术后结肠镜检查的原因一样常见。这些发现加强了采取多级干预措施以改善后续行动的必要性。
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主要文献：
【1】Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 2020;70:7–30.
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