倪海厦伤寒论笔记（六八）

有人把麻杏甘石汤称之为肺炎第一方，对于小孩子发高烧引起的肺炎效果特别的好，有好多医家用来治疗麻疹肺炎，大叶性肺炎，效果都不错，最关键的是费用很低。这可能就是中医为什么不能跟西医比的原因，西医随便一个感冒都是几百块钱，那是遇到肺炎，别的不说，一句话就把病人家属吓倒了，赶紧住院，不然有生命危险，这一住进去，不是几十块几百块能解决得了的问题。

现在有很多的中医喜欢在经方上做加减，当然，我并不是反对做加减，根据病人的特殊情况，有的时候是必须要做加减的，例如像《麻症集成》卷四里就在麻杏甘石汤里加了瓜蒌，力子，前胡，川贝，和竹叶，这个方子就是专门针对麻证发热引起的胀痛，咳嗽不断，寒气郁堵。

中医讲的是方证对应，但有的中医师喜欢加减，并不是因为需要，而是感觉好像不加点药，心里总是不放心，也不能显示自己高明辨证论治的能力，有的在治疗咳喘的时候，就在麻杏甘石汤里加点鱼腥草，黄芩，连翘，桔梗，金银花等等，其实有很多时候，加味是没有多少作用的，药味多并不意思味着药力强。所以，我们常把经方称作为经典之方，绝对处方，只要证对就不需要加味了，只是在剂量上做调整就可以了。

麻杏甘石汤里有麻黄，我们吃进去并不会发汗，为什么？我们来看看这个方剂，开麻黄的时候，只要有石膏，不用担心太重，当然，麻杏甘石汤与大青龙汤不一样，开大青龙汤时候有一个技巧，我们前面讲过，在这里再啰嗦一下，就当是复习，假如说麻黄开六克，那么杏仁开两克，石膏开四克，杏仁加上石膏的量正好等于麻黄的量，只要按这样的方法去开，病人喝了药下去，绝对不会伤到津液。在这里又要讲到加减，当病人痰多热少的时候，杏仁多一点，石膏少一点，热多痰少的时候，石膏多一点，杏仁少一点，在剂量上做加减就可以了。只要证对了，就不需要加味了，除非还有其他的症状。

麻杏甘石汤里的麻黄是宣肺的，也就是把肺打开，麻黄质轻，善于走上焦，心肺，走气分，有麻黄，不加桂枝，是不会发汗的，但是他可以把皮肤毛孔打开。石膏的目的就是清热，特别是肺里的热和胃里热，所以，他能够退烧，由于石膏是金石类药物，质重，所以，下行的力量也是很强的，当石膏与麻黄配伍的时候，麻黄把肺打开，把皮肤毛孔打开，就像家里把窗户打开一样，石膏就可以把肺里的热从皮肝毛孔散发出来。

杏仁是去痰，润肺，还有一味甘草，甘草大家都很熟悉了，是缓急止痛，调和其他药的作用，他就是一个和事老，当然，他还可以补中益气，但是甘草唯独不能与大戟、甘遂、芫花同用，当方剂里有大戟、甘遂、芫花的时候，把甘草换成大枣就可以了。

麻杏甘石汤这个方剂，主要辩证要点就是汗出而喘，只要是感冒所引起的急性肺炎都可以用麻杏甘石汤，不管是风热感冒还是风寒感冒所引起的，都可以用。

麻杏甘石汤与大青龙汤不一样，麻杏甘石汤是没有热，不需要麻黄来发表，所以，麻黄的剂量不是很高，大青龙汤是壮热，所以，麻黄的剂要开得高一些。当你辩证正确以后，病人需要，你就不要怕，如果你怕，不敢大剂量开麻黄，而是加了其他的药去辅助，从而耽误了病人的病程，这样就不好。

有的时候，没有效，不是你的药方不对，而是你的剂量不够。所以，需要的时候，下手要重，不要怕，但是不要怕有一个前题，那就是比例，绝对是黄金比例，所以，每个方剂，都是用比例来说，而不是具体的用克来说。

临床验证，应用麻杏石甘汤的目的主要在于清泄肺热，不在于发汗。只要肺有热的病人，不论有汗与无汗都可以用麻黄。张仲景在原文中论述“汗出而喘，无大热者”主要是指邪热在肺，虽体表无大热，并非不热也。 应用石膏配麻黄，仍为泄其肺热。如果有大热而喘，应适当加大石膏用量，这样才可以把热去掉。所以，不管体表有无大热，只要肺的内部郁热，都可用石膏。

麻杏石甘汤在临床中，应用也很广泛，例如感冒、急慢性支气管炎、肺炎、麻疹、百日咳、白喉病等。 只要是临床表现有肺热证的病人，例如有咳嗽、喘息、发热、烦躁、口渴、痰色黄、咯之不畅、舌质红、舌苔黄、脉滑数等，都可以用。