朱步先一三、从《逆数论》析张景岳的学术思想
一三、从《逆数论》析张景岳的学术思想
提要
从《逆数论》入手，以升与降、水与火、形与气的相互关系为例，解析张景岳“逆顺交变”的辩证思想。揭示“降以升为主”的升降观之立意，探求水中取火、火中取水、阴能生阳、阳能生水的精深寓义。张氏的“治形”说，从理论上将“气”与“神”统一于“形”，为慢性杂病、疑难重症的治疗提供了思路，对后世产生深远的影响。
中国传统文化对中医学影响至深，明代医家张景岳是一个例证。他探本寻源，寝馈《内经》，精求《易》理，医易相互渗透，究天人之际，通古今之变，穷尽阴阳消长、剥复、变易之理，形成鲜明的学术风格。“谨摭易理精义，用资医学变通”。（1）堪称其治学之心声。笔者试从《逆数论》（《景岳全书》）入手，解析张氏在把握阴阳运动变化规律的基础上，“逆顺交变”（2）（《景岳全书·鲁序》）的辩证思想，浅近之说，窥其一斑而已。
1.“降以升为主”的升降观
“逆数”之说，见于《易·说卦传》：“数往者顺，知来者逆，是故《易》，逆数也。”（2）张氏宗奉此说，认为“天人之道得以无穷无息者，无非赖此逆数耳”。（2）“逆数”本为推测之意。“逆”与“顺”乃事物对待的统一，寓有深邃的哲理。就医理言之，一来则一往，一逆则一顺，是阴阳升降运动的高度概括；阴阳升降引起的种种变化，则是“逆”、“顺”相互作用的结果。
张氏用“逆数”来参究阴阳运动的客观规律。他从“伏羲卦气之圆图”（见《类经附翼》）获得启示，发现“阳盛之极，自夏至一阴初姤……天道从西右行，则阳气日降，万物日消者，此皆顺数也，顺则气去，即从阴得死之道。幸而阴剥之极，自冬至一阳来复……天道从东左旋，则阳气日升，万物日盛者，此皆逆数也。逆则气来，即从阳得生之道也。”（2）阴生于阳盛极之后，“顺”则阳消阴长，生机渐失；阳复于阴剥之极，“逆”则阳长阴消，生气渐复；天道如此，于人亦然。故他说：“天人之道所以无穷无息者，无非赖此逆数耳。”“逆数”系乎升降，不可不察。
升降之义，自《内经》之后，可谓“前人之述备矣”。盖阳主升，阴主降，升降是阴阳运动的具体方式。天地赖升降化生万物，人体赖升降推陈致新。升已复降，降已复升，互藏为用；且“升降出入，无器不有”（《素问·六微旨大论》），升降之中复有升降，交错变化，以至无穷。升降运动使阴阳处在不断的变易之中，此消彼长，盈即转虚，剥极则复。然而升与降孰为其主？论者甚鲜。张氏指出：“变易之所以无穷者，降以升为主。”（2）而升恰恰是从“逆”得来。“若无此逆，则有降无升，流而不返”（2），生机遂息。这就是“逆数”的要义。从而揭示了在不停的升降运动中，“升”居主导地位。把握了这一点，就能从消得长，从虚得盈，得造化之机，操成败之权。
“降以升为主”的升降观强调了阳气的重要性，为张氏在治疗上注重温补提供了重要的理论依据。然而升降运动是一个“逆顺交变”的过程，如果没有顺，也不足以成“逆”。盖以不变而观之，升降乃一气之消息，循环往复，如环无端；以变易而观之，阴阳异性，水降火升，交感错综，乃变化之源起。这就说明逆与顺还包含相互贯通、相反相成的辩证关系。所以他又说：“医贵圆通，安容执滞，非曰尽不从阴也，从阴正以卫阳也；非曰尽不用顺也，用顺亦以成逆也。”（2）如果说用“逆”意味着升阳、壮阳，“用顺以成逆”则旨在阴中求阳。张氏的用心于斯可见。
既然张氏注重升阳，但他所制定的“补阴益气煎”（人参、当归、熟地、山药、陈皮、炙甘草、升麻、柴胡、生姜）却一变李东垣“补中益气汤”之法，以熟地、山药易李氏方中之黄芪、白术，似乎由“升阳”转而注重“升阴”，其意何在？简而言之，李氏注重的是升脾胃之阳气，以敷布水谷之精微奉养全身。张氏则注意到“今人以劳倦伤阴，而精血受病者为尤多，则芪、术之属，亦有不相宜者”。（2）以下虚不耐升提之品，故当变通其法。他强调的是“命门”对脾胃的滋养与生发作用，因为命门是“元气之根”、“水火之宅”，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。（2）而命门之气“自下而上，与后天胃气相接而化，此实生生之本也”。（2）他在方中选用熟地，因其能“填骨髓、益真阴，专补肾中元气”（2）之故。世人皆以为阳助阴升，张氏则认为“水能生万物”（1），滋苗灌根以助升发，这是证治的权变，极富创意。
升降之道，太过亦病，不及亦病。若阳升太过，天气不降；阴降太过，地气不升，则阴阳否隔，为“未济”之象；惟地气上腾，天气下降，自然界才通泰和谐。验之于人，惟肾肝之阴升，心肺之阳降，方为水火既济之象。盖阴升则阳潜，阳气潜藏则水暖，水暖则化气，阴气流行则化为阳。这就是“阴升”寓有的交济水火、潜阳化气的另一层深义。
2.水火的“同源”与对待
水火乃阴阳之征兆，水属阴，火属阳，有寒热之异，如冰炭之对待。然而张氏从阴阳“源同一气”，演绎出水火“同源”的论点，进而在证治上提出“水中取火”、“火中取水”的治则，可视为“逆顺交变”的辩证观的进一步引申。
探究水火“同源”，首当了解阴阳的肇始。张氏说：“道产阴阳，原同一气”。（2）“一气”者何？乃阴阳未分时的混沌之气，是谓“太极”。《易·系辞上》：“《易》有太极，是生二仪。”太极动而生阳，静而生阴，于是一分为二，阴阳以判，动静以分，阴阳二气的相互摩荡而化生万物。这一《易》理和《素问·阴阳应象大论》“阴阳者，天地之道也”是相一致的。然而阴阳之用不离水火，水火如同阴阳一样相互对待。所谓“同源”，皆因本于“一气”而已。他说：“火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴，而万物焦枯矣；水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣。”（2）故“水中有真气，火中有真液”。（2）这些论述，细思之极具至理。譬如血液，血属阴，然非阳气何以化生？且血中温和之气，非阳而何？从阴阳互根之义出发，他进而推论：“火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”（2）换言之，亦即水火相依，这在临床上具有重要的指导意义。一般说来，阳虚者当补阳，但他偏偏主张“必于阴中求阳”，同为“阳得阴助，而生化无穷”；阴虚者当补阴，但他却说“必于阳中求阴”，因为“阴得阳升，而源泉不竭”（2），可谓探源之治，求本之图，后人奉为圭臬。
“阳中求阴”、“阴中求阳”尚不足穷尽“逆顺交变”之义。他进一步指出：“以变化言之，则物生谓之化，物极谓之变，阴可变为阳，阳可变为阴。”（1）不仅“阳能生阴”，且“阴亦生阳”（2）又引申为“精即水也，水即阳也”。（2）如此说来，补阴药亦有化气生阳之功。他还说：“人徒知滋阴之可以降火，而不知补阳可以生水。”（《质疑录》）阴阳转换之妙，在医者神而明之，变而通之。
从水为阴、火为阳的相互对待，到水火同源的相互化生，再到“水即阳也”的变易思想，这三个层次圆融而通达，层层深入，集中揭示了阴阳水火相互对待、相互依存、相互作用、相互转化的客观规律，真是前无古人，值得认真领悟。
张氏所制的新方，体现了这些辩证思想。他重视温阳，但阳根于阴，则从阴中求阳。“理阴煎”一方（熟地、当归、干姜、炙甘草），乃由理中汤变化而来。他说：“凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中、六君之类；宜温润者，当用理阴、大营之类。”（2）以阴伤于前，阳损于后，非温理营阴不足以复其中阳。清代医家叶天士说：“精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。”（3）可作此方绝妙注脚。“理阴煎”不仅适用于“吐泻腹痛，妇人经迟血滞等证”，而且对劳倦阴伤之体，“忽感寒邪，不能解散”，用之亦有“温补阴分，托散表邪”（2）之功，以阳根于阴、汗化于液之故。笔者亦赏用此方，尝见肝硬化腹水，症见阴伤营弱，水湿潴留，脾运不行，腹胀如鼓者，立方用药，养阴、利水两相掣肘，以此方化裁，常获佳效，乃知张氏说它能治“真阴虚弱，胀满呕哕，痰饮恶心”之症，绝非虚言。用地、归之属化痰消胀，似乎匪夷所思，然而以润为燥、以补为消，正是医家之妙用。张氏还用当归、熟地配合陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜，制成“金水六君煎”，治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症”（2），在温肾化饮之法外，开辟新境。意在益阴生阳，滋肾化气，俾气化则饮去痰消。此方名为“金水六君煎”，寓金水相生之意。明代医家赵养葵说：“世人皆曰金生水，而予独曰水生金。夫肺出气也，肾纳气也……或壮水之主，益火之源，肺向水中生矣。”此说可为理解此方方义之助。景岳之后，清代医家运用熟地滋肾祛痰者不乏其人，王孟英称：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。”这一切身体验，可供临床参考。
就阴阳的对待而言之，阴虚则阳亢；就阴阳的同源而言之，阴伤阳必损。温阳药用之得当，大有益阴之功。“左归丸”（熟地、山药、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶）是张氏治“真阴肾水不足”之良方，方中用鹿胶等温润养阳之品，其义可思。景岳谓：“水火互藏，乃至道所在，医家首宜省察。”（4）他的话何等恳切！从水火的种种常态与病态审视前人的处方用药，有将冰炭冶于一炉者，如附子与石膏、肉桂与黄连同用即是其例，可以进一步体会其中的精思妙义，从而开拓临证用药的思路。
3.“治形”以为兴复之基
“逆顺交变”诠释了阴阳变易之义，同样有助于理解张氏的“治形”说。就“形”与“气”的关系而言，前人注重从“气”求“形”，张氏逆其意而用之，主张从形求气。他的“治形”说引发了证治上的变革，给后世带来了深远的影响。
《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”从“气”求“形”往往被视为不易的法则，所谓“阳生阴长”，所谓“有形之血不能自生，生于无形之气”（吴崑语），所谓“百病生于气也”等等，均反映了前人十分重视“气”对人体生理、病理的影响。景岳也说：“《内经》诸篇皆惓惓以神气为言……元气完固，则精神昌盛……元气大虚，则神气全去，神去则机息矣。”（2）但他从形求气，以达气旺神昌，何以故？他说：“先天因气以化形，阳生阴也；后天因形以化气，阴生阳也。”（1）阴者何？“阴为天一之根，形质之祖，故凡损形质者，总曰阴虚，此大目也。”（2）故“阴”指形质而言。“吾之所赖者唯形耳，无形则无吾矣。”（2）且“因形以寓气，因气以化神”。（1）“形”之重要性于兹可见，若不谙养形之道则形易伤，“情志伤其府舍之形”，“劳役伤其筋骨之形”，“内形伤则神气为之消靡，外形伤则肢体为之偏废，甚至肌肉尽削”，“其形既败，其命可知”。（2）他主张养生者必须“先养此形，以为神明之宅”。形具则神在，形全则神昌。而善治病者亦当先治此形，以为“兴复之基”。邪不足惧，所惧者形坏神伤，根柢动摇，若形体未损，正气犹存，纵然病邪猖獗，总有复元之望。笔者认为张氏从理论上将“气”与“神”统一于“形”，这是他对中医学作出的可贵贡献之一。
怎样治形？他说：“治形之法，非止一端。而形以阴言，实惟精血二字足以尽之。”（2）无论外感、内伤均当着眼于此。盖“欲祛外邪，非从精血不能利而达”，这就是他用“补阴益气煎”治疗“阴虚内乏，以致外感不解，寒热痎疟”的缘由；“欲固中气，非从精血不能蓄而强”。从此亦可理解他在“理阴煎”中运用当归、熟地之深意所在。至于从精血以利升降、以益脾肾而滋化源，均为张氏所注重。
张景岳的“治形”说带来证治上的重大变革，它表明就“病”与“形”的关系而言，“形”是本，“病”是标。为医者切不可只顾治病，不顾治形，更不可因治病而伤形；它为医者临证提供新的思路，对新感、时邪形体不足者当顾及本虚，而对变症、坏病、痼疾或益体以攻病，关键时刻甚至舍“病”以救人。从形体的受损与否和损伤程度来判断疾病的进退、吉凶，亦具有十分重要的意义。当然，应该辩证地看待“病”与“形”的关系，当病邪伤形时，权衡轻重缓急，祛邪存正。
张景岳治王蓬雀喉痹重症（2），病延十余日，“头面浮大，喉颈粗极，气急声哑，咽肿口疮”，十分痛苦。脉则“细数微弱之甚”，曾服“芩、连、栀、檗之属”，未能中病。张氏以为此症“以伤阴而起，而复为寒凉所逼，以致寒盛于下，而格阳于上”。遂予“镇阴煎”（熟地、肉桂、附子、牛膝、泽泻、炙甘草），“用冷水顿冷，徐徐使咽之”，“过宿而头项肿痛尽消如失”。此系阴伤之体，复为寒凉所误，以致阴寒水冷，孤阳上越，而成正不胜邪之危候。予“镇阴煎”温补真阴，召阳归宅，火降则水升，阴阳交泰，正胜邪却。若治病不治体，囿于清热解毒之常法，势难挽回败局。
张氏还治一人，“患阴虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂，焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷”，（2）一派邪热有余之象。“而脉则无力，神则昏沉”，则露出形坏神伤之本质。“遂与甘温壮水等药，大剂进之，以救其本，仍间用凉水以滋其标”，水药并进，“前后凡用人参、熟地辈各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗”，然后“诸证渐退，饮食渐进，神气俱复矣”。此症以大剂温补获效，既印证了水火同源、阳能生水之说，亦显示了“治形”以冀正气来复，对危重症的治疗不失为明智之举。此案为近代名医章次公所激赏。章氏治一温病重症，体素虚弱，病延两候，正气更伤，症见“高热不退，耳聋，谵语，脉微欲绝”（5），此时生死之关键系于正气之存亡，“夫正气旺盛则生，衰竭则死”。若“纯用清温开泄，祸不旋踵”。于是触发悟机：“昔张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回生，其书犹在。”乃处方如下：炮附块、党参、麦冬、五味子、连翘、郁金、鲜生地、鲜石菖蒲、黑大豆。扶正清温，吻合病机。用药虽殊，其揆则一。
叶天士对张氏的“治形”说运用娴熟，且有发展，他有时治病不应，转而治“形”。例如，内伤已久，阴阳二气致偏，往往病象丛生，图治匪易。一虚劳症形神大衰，食减便溏，“寒起背肢，热从心炽，每咳必百脉动掣，间或胁肋攻触”（3），若“润肺理嗽”，则“妨碍脾胃”，先予四君子汤加桑叶、丹皮不应，悟及“见病治病，谅无裨益，益气少灵，理从营议”。转予“景岳理阴煎法，参入镇逆固摄”。诸如此类，他说是“非治病也，乃论体耳”。（3）至于温热病，他亦发现若“形体颓然”，则“药难见效”。（3）《临证指南医案·温热》席姓七案（3），引来清代医家陆九芝诸多非议，此案症见“舌赤微渴，喘促自利，溲数，晡刻自热，神烦呓语”，“脉左数，右缓弱”，病情危重。叶氏以为是“温邪久伏少阴”，责之“阳根未固，阴液渐涸”，立方先予熟地炭、茯苓、淡苁蓉、远志炭、川石斛、五味子，继予育阴清邪、堵塞阳明等法，辗转与病情相赴，终于转危为安。其立法用药似乎令人费解，但治疗此等热邪入脏之坏病，焉能以常法衡之？叶氏以益体固本贯穿于治疗之始终，留给后人很多有益的启示。
4.结语
自明迄今，张景岳的学术成就受到后人诸多推崇，也受到一些非议，或责其用温补有太过之弊，或责其用归、地有助水饮之嫌，聚讼纷纭，不一而足。然而他既独标新说，偏颇难免，这也许是区别平庸与创造性的某种标志。他发掘中国传统文化的精深内涵，使隐晦的《易》理得以显彰，并引申与发挥，与《内经》等经典融为一体，使他的理论极富思辨性，并在实践中得到验证，将中医学术推向了新的高峰。笔者认为，他所崇尚的“逆数”之说和老子的“反者道之动”精神是一致的，旨在从阴阳盛衰消长的客观规律中探索生命的奥秘。他的升降观、水火论，深刻地体现了阴阳“逆顺交变”的辩证思想。领悟了其中的真谛，就能得其机先，促进事物向有利于自身的方面转化，从而在阴阳不断的变易中寻求平衡之道。“治形”说的要义是将“气”与“神”统一于“形”，力图使人体恢复与保持“形神合一”的状态，在与衰老和疾病的抗争中注意培植生机，以俟正气来复。不是穷于应付症状的变化，而是以“我”的存在为主。在抗生素等药物被滥用、药源性疾病增多的今天，相信他的“治形”说将日益显示其价值。知古可以鉴今，看清了自身的特点和优势，中医学术的发展才能迈出更为坚实的步伐。