卫生室临证医案五则
中医书友会第2597期
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I导读：熟悉的王彦权老师的医案来喽～～（编辑/千诚）
卫生室临证医案五则
作者/王彦权
医案一：方证辨证，简单的思维，神奇的疗效
尚某，男，55岁，偃师市首阳山香峪人，2020年8月22日来诊，口疮，已十几年，自述十几年前，因怕上火服大黄、野菊花泡的水，服了三年后诱发此病，连续治疗了五年，均不效，另兼见一怪证，一张嘴即不停流清水样口水，口干厉害，大便有时干有时溏。
当时舌象及流口水状：
思辨：吐清水样涎沫，久服寒凉药引起，脾阳被伤，水饮不化，吴茱萸汤证；口疮，反复数年，虚实寒热夹杂之甘草泻心汤证；至于口干，脾阳不振，不能化饮为津所致。
处方：吴茱萸8g，党参15g，甘草15g，半夏15g，干姜12g，黄连8g，黄芩12g，蒲公英18g，山药15g，大枣10枚，七剂。
因病较独特，嘱病人轻不轻都来复诊。
十天，半月，病人一直未出现，也不知病人病情如何，心里正着急，病人于2020年9月14日来复诊啦。病人高兴地讲，因女儿上班太忙，自己又不会骑车，故耽误到今日才来，病已大轻，流口水、口干已完全好，口疮也好九成以上，并且讲，这次药效果太好啦，服上一天即大效……
9月14日舌象（病人镶了牙）：
按语：此病人吐清水涏沫，吴茱萸汤证明显；反复口疮，甘草泻心汤证显著；有是证，用是方，合证合方，看似野蛮原始，实则简单高效。
医案二：直肠癌腹疼下血治验
李某，女，73岁，大便下血几月，检查示直肠癌，在他医处吃中药黄土汤加减四个月，血止不住，并伴腹疼下坠，病人于2020年9月17日来诊，舌红，苔黄腻，脉弦。
处方：大黄6g，黄连6g ，黄芩8g，党参 15g，白术 15g ，干姜 10g ，甘草 10g ，附子 8g ，黄芪30g，三七6g，生地 30g，大枣6枚。七剂。
10月6日病人复诊，反映：服上方三剂即大效，七剂服完，下血与腹疼下坠均明显减轻。
思辨：我考虑此病有三原因：一，局部热毒，迫血妄行；二，脾肾不足，温煦失司则腹疼，运化不畅则大便不利，升提无力则下坠；三，局部阴血不足，肠管失濡。从方证药证辨：大便下血、舌苔黄腻，湿热为患，三黄泻心汤对应之；腹疼下坠，脾肾阳虚，温煦失司，附子理中对应之，因下坠明显，故加黄芪，升提阳气，又可益气摄血；下血为主证，三七为止血之要药，不可不用，下血日久，伤及阴血，佐生地养阴血，补已损之血，又可凉血止血。实践证明，此病此证用此方疗效明显。
医案三：食管癌痰多流涎，用经方疗效神奇
刘某，男，78岁，关林人，食管癌扩张术后，痰涎极多，张口即流口水，如图：
大便不利，10月1日来诊，舌红，有瘀斑，水滑苔，脉弦。
分析：张口即流口水，痰多，水滑苔，肝胃有寒、水饮不化；大便不利，肠腑不通；舌有瘀斑，瘀血停留。
治则：温肝健胃，祛痰化饮，兼以通腑化瘀。
处方：吴茱萸8克，党参15克，甘草15克，干姜8克，陈皮10克，半夏15克，茯苓20克，白术15克，大黄8克，大枣6枚。五剂。
上方服完，病人于10月7日复诊，反映，诸证大轻，舌象见图：
守方又开七剂善后。
按语：脾为生痰之源，四君二陈健脾除湿，以绝生痰之源；张口即流口水，符合“吐涎沫”之吴茱萸汤的特异方证；大便不利，舌有瘀斑，大黄同煎，既通腑，又化瘀。合证合方，因方证对应，方机相合，故取捷效。
医案四：父亲血尿，当中医大夫的我，拒绝了住院治疗
2020年8月24日下午，我正在门诊看病，一向乐观的父亲表情严肃对我讲：“我尿的像血一样，刚才看见没来及接住”，我一听，赶紧问：“尿时痛不痛？”“不痛，一点也不痛”，父亲回答，一听不疼，不像泌尿系感染，考虑父亲平时大便七八日一行，略干，从中医角度看，阴虚火旺体质，图方便，先用中药免煎剂知母、黄柏、生地、甘草，各1包，冲服。两小时后，父亲慌慌张张又来啦，手中拿着用小塑料瓶接的尿让我看，一看，吓我一跳，尿如酱油色，结合无尿路刺激征表现，高度怀疑膀胱Ca，看父亲也害怕，我对父亲讲，等一会再把中药免煎剂喝一顿，等我把这几个病人看完，咱去医院查一下……
等到了我们县医院，门诊已下班，直接去急诊室，找大夫开了检查单，尿常规及彩超，等待结果的过程是个煎熬的过程，明知道病不好的多，但还想让出点奇迹，结果出来啦，怀疑膀胱 Ca，检查单：
当时血尿情况(晚上去医院尿检时照片）：
医生直接说，住院吧，我心想，住院咋治，手术？放化疗？84岁的老人，走路昂首挺胸，不痛不痒，晚饭还喝一大碗米汤，吃一个馒头，手术后还能起床吗？化疗后还能吃饭吗？自己父亲，自己做主，就近去药店买了云南白药胶囊，扬子江产的头孢拉定胶囊，让父亲晚上先吃上，告诉父亲“病不大，发炎啦”，明天到门诊开点中药吃吃。
第二天舌象：
处方：黄芪36g，生地30g，大黄3g，黄连5g，黄芩5g，白茅根30g，三七6g （打碎同煎），干姜5g，甘草15g，大枣9枚。开了三付，吃了两天，8月27日血止住啦。
用方思路：初起脉大数，平素大便几日一行，血热妄行，三黄泻心汤清热凉血止血为君，加白茅根三七清热利尿止血，因尿血量大，恐失血太多，故以大量生地甘草，养阴血，既补已损之阴，又可凉血止血，加黄芪一味，防气随血脱，又可益气摄血。三剂服完，血止，脉亦转小沉，知病已控制，饮食正常，大便也正常，父亲在我诊室和病人说笑话，聊家常，精神头依旧，守方又开五剂。
服药不到八剂，九月十日舌象：
八剂药服完，因已无不适，父亲不想再服药啦，我想再巩固一下疗效，又开七剂药，煎药机煎，一天煎了三袋，父亲说感觉啥病没有，一天吃三袋，太麻烦，一天只喝一袋..……
从发病到今天，已将近两个月，刚才我还在和父亲聊天，父亲烟瘾依旧大，笑容照样甜，思辨还是敏捷，口才和以前一样一流…...我也不知道这病将来会怎样，反正现在好好的，吃、喝、睡觉、大小便一切正常，我会密切观察，尽力保护父亲健康。
医案五：一躺下即胸闷，中医怎么看？
张某，男，44岁，鲁山人，2020年10月4日来诊，自述一躺下即胸闷上不来气，已数月，伴大便溏薄，口唇青，舌质淡红，苔白腻，脉沉弦。
处方：党参15g，白术15g，干姜8g，甘草10g，附子8g，杏仁10g，茯苓15g，枳实8g，薤白15g，桂枝15g，丹参10g，川芎10g，大枣6枚。七剂。
药服完，病人于10月11日微信反映，胸闷消失。
思辨：病人胸闷上不来气，可能有三原因，一、痰湿阻滞，肺气不利；二、心阳不振，心脉瘀阻，胸痹；三、肾不纳气。此病人一躺下即胸闷上不来气，为啥躺下加重，肺内水湿停聚，水往低处流，躺下时痰饮阻塞气道，故胸闷明显，故以杏仁茯苓甘草汤，化水饮，理肺气；肺为储痰之器，脾为生痰之源，大便溏薄，脾虚为患，故以理中汤健脾助运；口唇青，血瘀之侯，结合胸闷，心阳不振，气滞血瘀，故以枳实薤白桂枝汤加丹参川芎，理气、通阳、活血；加附子一味，补肾纳气，振奋阳气，强心利水。
此病常见于西医讲的心功能不全，因本方很好的完成了强心（附子），利尿（杏仁茯苓甘草汤、理中汤），扩血管（枳实薤白桂枝汤加丹参、川芎）的任务，故取得了明显的疗效。