沈绍功调肾阴阳学术思想发微
时间：2020-07-27 来源：中国中医药报5版 作者：司鹏飞
沈绍功教授是上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人，北京市非物质文化遗产“沈氏女科”继承人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是著名的中医临床家。沈老幼承家学，又跟随多位名医学习，并在临床与教学工作中，勤求博采，汇通中西，不仅对各科疾病的治疗积累了丰富的临床经验，更在大量的临床实践中，形成了自己独特的学术思想，提出了“调肾阴阳”的学术创见，丰富和发展了“沈氏女科”的学术体系，体现了“沈氏女科”独特的身体观和疾病观。
理论基础
沈绍功教授“调肾阴阳”思想的提出，承自家学，更形成于长期读书与临床的体悟。这一思想的提出，首先是在继承传统中医理论基础上的创新。“肾为先天之本”，张景岳谓“肾为精血之海，而人之生气，即同天地之阳气，无非自下而上，所以肾为五脏之本”。“生之本，本于阴阳”“阴平阳秘，精神乃治”“天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而万物生，此造化生成之理也。阴根于阳，阳根于阴。”沈老“调肾阴阳”思想的理论渊源正来源于此，而其将传统补肾法创造性地发展成“调肾”，则是在临床实践中，对阴阳互根理论的灵活应用。
沈氏女科认为，在绝大多数内伤杂病的发病过程中，肾中阴阳的虚损与不调都是其发病关键环节，诸多病理产物如痰饮、瘀血的产生也都与肾中阴阳的虚损密切相关。因此，沈老曾明确提出“杂病多虚，久病慢病多虚，老年病多虚”的论断，并指出，对于内伤杂病，在祛除实邪的基础上，扶正治疗的核心就是调肾阴阳，所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
同样，对于诸多妇科生殖疾病，肾虚也都是其发病的关键环节。肾藏天癸，肾中精气充盛，阴阳调和，则天癸充盈，经水以时下，胎孕亦多正常；若天癸不足，阴阳失调，则容易发生闭经、崩漏、月经愆期等多种病症。女子胎产与任冲二脉关系密切，冲为血海，任主胞胎，冲任虽系于阳明，然其本亦在肾。若肾中精气亏虚，阴阳不谐，冲任失养，则易发不孕，或虽能怀孕，也常易滑胎、小产。因而对于妇科疾病，沈老亦主张以调肾阴阳为基本大法。
理论要点
“调肾阴阳”思想是沈老对沈氏女科600多年来治疗内伤杂病和妇科生殖疾病经验的高度凝炼和总结，这一思想主要包含以下三方面的内容。
首先，沈老明确提出了“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的论断。沈老认为，健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳。然而单纯健脾，所用益气养血之品大多性温，有热性炎上之虑，而且味腻，又有滋腻碍胃之弊。肾为先天之本，其所藏之元阴元阳是人体生命活动的原动力，人体五脏六腑的生理功能，包括脾土的运化，全赖肾气的蒸化作用，因而补肾则补脾已寓在其中。同时，肾为水火之宅，肾正常生理功能的发挥依赖于肾的阴阳协调，肾虚的实质就是肾的阴阳失调，而出现水亏火旺或阳虚寒盛的表现。“调肾阴阳”正是通过药物的治疗，调和肾阴肾阳，进而调整脏腑的功能。
特别值得指出的是，沈老虽然力倡“补脾不如补肾，补肾不如调肾”的学术思想，但绝非只着眼于调肾补肾，而是将调肾作为主要治法，同时，始终注意顾护中焦脾胃。同时，在具体用药上，沈老尽量少用或者不用滋腻碍胃之品，正是出于这一目的；在某些疾病，如恶性肿瘤的治疗上，沈老特别强调“胃气”的重要性，指出“先开胃口，再调阴阳”的治疗策略。这也是沈老与历代只强调补肾的医家如张景岳、赵献可的不同之处，可以说沈老的这一思想，协调了历代医家争讼不休的关于“补脾”还是“补肾”的争论。在辨证论治基础上，根据不同疾病的临床特征，论证了调肾阴阳治法的合理性。
其次，“调肾阴阳”与传统的补肾阴、温肾阳不同，其实质是根据肾阴阳互根互用的生理特点，遵循景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之训，使用药力相对温和的药物，如枸杞子、菟丝子、生杜仲、桑寄生等药物，阴阳并济，恢复肾阴肾阳的平衡，使人体达到阴平阳秘的状态。与传统滋阴动辄使用熟地、龟板、鳖甲等呆钝滋腻之品，温阳一概投以附子、肉桂、巴戟天等辛热刚燥之药不同，沈老的“调肾阴阳”并非单纯依靠药物的作用去补充已经亏虚的肾阴肾阳，而是使用这些温和平淡的药物，调和肾中阴阳，补助肾中“少火”，以恢复肾自身的机能，而达到阴阳的平衡。对于绝大多数疾病，较之传统使用大队补肾药滋肾阴补肾阳的治法，调肾阴阳的治法具有显著的优势。
再次，“调肾阴阳”须与祛邪治法序贯使用。对于虚实夹杂的疾病，调肾阴阳治法的应用，是在邪气已经祛除大半，正虚之象逐渐表露之时，及时地选用调肾方药，或者在调肾阴阳的基础上，配合使用祛邪药物。对于虚实夹杂的疾病，单纯使用祛邪治法，由于正气不足，往往会在治疗的后期出现余邪不尽，或者病邪祛而又生，此时如果继续单独使用祛邪药物，往往只会徒伤正气。而调肾药物的及时使用，一方面，可以增强人体正气，托邪外出；另一方面，改善患者整体状态，杜绝邪气再生，以促进病后机体的恢复。如此，方可达到邪去正安，阴平阳秘的治疗效果。
综上，“调肾阴阳”是沈氏女科治疗多种内伤虚证的基本大法，贯穿虚证治疗的始终，多种内伤杂病、妇科生殖疾病以及恶性肿瘤的中医治疗，都是围绕“调肾阴阳”这条主线进行随症加减。
代表方药
“调肾阴阳”是沈老调治内伤杂病和妇科生殖疾病的基本大法。在长期的临床实践中，沈老专门创制了两首“调肾阴阳”基本方。
其一为杞菊地黄汤化裁。该方多用于内伤杂病和恶性肿瘤调治的基本方。其基本组成为：枸杞子10g，菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g。此方是在传统杞菊地黄汤的基础上，把滋腻碍胃的熟地换为清补不腻的生地，将山萸肉易为黄精，平补肝脾肾三脏，同时加入生杜仲和桑寄生两味，肝肾同补，与枸杞、生地相合，阴阳并济。同时，减去了丹皮、茯苓、泽泻“三泻”的渗泻作用，使药性更为醇和。
其二为二仙汤化裁。该方则是沈氏女科调治妇科生殖疾病的常用处方。该方的基本组成为：淫羊藿（仙灵脾）5g，知母10g，黄柏10g，补骨脂10g，蛇床子10g，菟丝子15g，当归10g。该方是在“二仙汤”的基础上，减去了温燥的巴戟天和燥烈有小毒的仙茅，而以温润的蛇床子、补骨脂代之，并加入了温润平和、阴阳双补的菟丝子。《本草新编》载补骨脂“实阴阳两补之药也，但两补之中，补火之功多于补水”。蛇床子一般多用作外科药物，或用作妇人带下的熏洗药物，沈老认为其能够温肾暖宫，且其温而不燥，故常于温肾调肾方中加入该药，《本草新编》亦谓蛇床子“治妇人无妊，尤宜久服”。现代药理研究证明，蛇床子、补骨脂、淫羊藿（威灵仙）三药均有雌激素样作用，同时，低剂量淫羊藿可增加血清雌激素浓度，降低血清雄激素浓度，对女性卵巢功能减退所致的月经不调和不孕症都有良好的疗效。
用药特色
在绵延650年的传承中，沈氏女科兼收并蓄，积累了大量独特的用药经验，这其中的很多特色也体现在沈老“调肾阴阳”的学术思想中。
用药平正醇和，不用滋腻温燥。沈老的用药风格深受江南医家的影响，形成了平正醇和的用药特点。提倡轻可去实，主张慢病轻治。在处方遣药上，沈老向来反对大处方，也不提倡盲目的超剂量用药，而是推崇轻可去实的治法，主张以轻灵平淡的药物达到四两拨千斤的疗效。对于如高血压、糖尿病、冠心病及恶性肿瘤之类难以完全治愈的慢性疾病，其治疗的目的应该是减轻症状，改善患者整体状态，延缓或阻断疾病的进一步发展，减少疾病的并发症，提高患者生存质量。在用药上，沈老主张使用轻柔的治法，一方面可以保护脏腑机能，另一方面，使用平和的药物调整患者整体状态，反而容易使疾病逐渐好转。强调精确辨证，独创分级用药。根据不同患者的不同病情，选用不同级别的药物，沈老将此类药物分为四个级别，依据活血化瘀作用的由弱到强，依次为：活血养血，代表药物如当归、生地、丹参；活血通络，代表药物如鸡血藤、路路通、姜黄；活血化瘀，代表药物如红花、桃仁、苏木、赤芍；活血破瘀，代表药物如地龙、水蛭、土元。如此对常用药物进行近似量化的等级归类，在临床应用中，能够使用药更加精准。
临床应用
作为沈氏女科的重要学术思想之一，沈老“调肾阴阳”思想在妇科生殖疾病的治疗上，具有广泛的应用和独特的优势。肾主藏精，为元气之本，生命之根，主宰人体的生长发育和生殖，女性胞络系于肾，冲任二脉又与肾的功能协调密切相关。因而，女性妇科与生殖疾病的发生，与肾的功能不调密切相关。若肾阴亏虚，则可发生月经后期、月经量少、闭经、卵巢早衰甚至不孕；若阴虚基础上出现相火偏亢，则又容易发生月经先期、崩漏、经间期出血等；若肾阳不足，命门火衰，则可影响一身阳气，出现一身阳气的虚馁，而出现脾阳不足的泄泻、脾肾阳虚的水肿，以及肾阳亏虚、胞宫失温而发生闭经、不孕、胎停育、滑胎等。因而，肾的阴阳失调是各种妇科疾病的病机根本，而调肾阴阳是治疗妇科生殖疾病的基本原则。通过调肾，使阳得阴生，阴得阳化，阴阳协调，维持女性的正常生理机能。
小结
“调肾阴阳”思想是沈老在继承家学的基础上，广泛吸取历代医家的学术思想，并结合临床体悟，创造性地构建的一个全新的学术思想。这一学术思想是对传统补肾理论的发展与创新，在慢性老年疾病、妇科与生殖疾病等方面具有极大的临床指导意义，是沈老对“沈氏女科”学术体系的丰富与发展，也是“沈氏女科”学术体系的重要组成部分。（司鹏飞 浙江中医药大学基础医学院）