黄煌教授口腔溃疡的经方
8月2日中医经典特色班之黄煌教授口腔溃疡的经方（林赞檬整理）
1、甘草泻心汤
炙甘草20g，黄连5g，黄芩15g，姜制半夏10g，干姜10g，党参15g，大枣20g
以水1000mL，煮取汤液300mL，分2-3次温服。
根据原方用量，甘草泻心汤配方时应注意两点：第一，甘草的用量要大，原方炙甘草四两，按一两等于5克的经验换算，大约在20克左右。第二，黄连用量要小。原方一两，当在5克左右。
甘草泻心汤是古代治疗狐惑病的专方，也是治疗白塞病的专方。狐惑是什么病？是一种导致咽喉阴部黏膜损害，并伴有皮肤损害以及消化道症状的疾病。“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。（《金匮要略》）。这个狐惑病，相当于现代什么疾病？相当于白塞病。
1937年，土耳其皮肤科医生白塞(Behcet)首先报告了—种以口、眼、外阴病变为特点的疾病。之后以他的名字命名此病。白塞病是一种全身性，慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳，好发于男性青壮年。其实，狐惑病与白塞病应该是同一种疾病。
其发病特点为：
1)黏膜损害。“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。白塞病中复发性口腔溃疡发生率几乎为100%，并常以此为首发症状。约75%患者出现生殖器溃疡。溃疡深大，疼痛剧烈、愈合慢，常常反复发作。
2)眼睛损害。“初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑”。约50%左右的白塞病患者眼睛受累。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎(uveitis)。前葡萄膜炎、虹膜睫状体炎，合并前房积脓。致盲率可达25%。
3)皮肤损害，“其面目乍赤、乍黑、乍白”。皮损发生率可高达80%～98%。表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、脓皮病等。
4)精神症状。“默默欲眠，卧起不安，心烦不得安”。又称神经白塞病，发病率约为5%~50%。中枢神经系统受累，可有头痛、头晕、病侧眼球轻微下陷、瞳孔缩小、上睑下垂、同侧面部少汗等。还有假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎、偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、，双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。
5)消化道损害。“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕心烦不得安。”(158)
本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展亡甘草泻心汤是一种有效的天然药物配方。
本方可以作为治疗白塞病的常规用方。一般用原方，或加生地外用苦参汤煎汤外洗。
病例：
陈，女，10，白塞氏病。
患白塞氏病多年，四处求医罔效，偶然间在网上看到了甘草泻心汤，遂服之，药后口腔溃疡面积明显减少，化验指标也随之正常。
炙甘草20黄连5黄芩15党参15干姜15红枣20半夏15
本方可作为复发性口腔溃疡常规用方。复发性口疮性溃溃疡又称复发性口疮(recurrentaphthae)，是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，病因复杂，多与免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境（心理、生活、工作、社会环境）等因素有关。在人群中患病率一般认为超过10%。可以发生于男女老幼以中膏年最多见。复发性口腔溃疡有自限性，可以自愈，可发生于口腔黏膜的任何部位，以唇、颊、舌部多见，严重者可以波及咽部黏膜。
日本现代汉方之父的大塚敬节先生，早年常有口腔溃疡之苦，后得甘草泻心汤而愈，从此，便笃志于汉方临床研究。
临床发现，伴有焦虑失眠者或腹泻更为适合。其效果表现为愈合快，发作周期可延长，并能减少溃疡的数量，并能改善患者的睡眠和减轻焦虑。口腔溃疡患者一般伴有焦虑失眠等症状。某医院调查了214例口腔溃疡患者，经过心理量表测试，发现其中有165名患者有不同程度的焦虑、紧张等情绪变化。而服用本方以后，口腔溃疡控制的同时，睡眠质量也能得到明显改善。
睡眠确能导致口腔溃疡。曾经治疗一位中年男子出国归来后时差一直调整不过来，口腔溃疡频发，后用甘草泻心汤，睡眠改善后，口腔溃疡也控制。
甘草泻心汤对青壮年的口腔溃疡效果好，老人、贫血患者的口腔溃疡效果差、特别是那些年轻人唇红口气，胃痛腹泻者，最有效果。
面色黄暗、腹胀、腹泻、口水多者，可与附子理中汤交替服用。酒客，血糖高，腹泻，加葛根。
甘草泻心汤也是手足口病的有效方。手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心。肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等并发症。甘草泻心汤对多种病毒性疾病有效，如人乳头瘤病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒等。甘草泻心汤原方即可。如发热加柴胡，便秘苔厚加大黄。淋巴结肿大者加连翘；通常服用1-3天。症状缓解即停。
甘草泻心汤是粘膜修复剂，不仅仅是口腔糜烂溃疡，也包括从口腔到肛门的消化道粘膜的糜烂、溃疡等，以及生殖道的溃疡、眼睛的溃疡，都可以使用。比如妇女的子宫颈糜烂。
甘草泻心汤能够长期服用。本方一般在口腔溃疡发作时服用，病情稳定后可以间断，服用半年以上。
甘草是本方的主要药物，有利于黏膜的修复。临床使用注意如下：1）用量要大，成人一日量一般多在l0克以上，也有用至30克者；2）注意副反应甘草多用可能导致反酸、腹胀、浮肿或血压增高。
方中黄连用量不宜大，5克左右为宜。袁建国2009-6-03：甘草泻心汤我喝过，黄连在4克以下感觉就很好喝，曾经有过一段时间总想喝这方，甜甜的，汤液很清，不过黄连超过6克那就有点苦了，感觉有点难喝。
问题：有效，但无法完全控制；长期溃疡反复需要明确诊断，比如结核病。
2炙甘草汤
炙甘草汤是一首古代的止血强心强壮剂和急症用方，经典的滋阴方，具有抗心律失常、耐缺氧、改善贫血等作用，适用于以赢瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。用于口腔粘膜病的治疗，也是取其调理作用。
炙甘草20克，人参10克，麦门冬15克，干地黄20克，阿胶10克，肉桂15
克，生姜15克，火麻仁15克，红枣60克。以水1500毫升，加入黄酒或米酒300
毫升，煮沸后调文火再煎煮50分钟，取汤液300毫升，化入阿胶，分2--3次温
服。
甘草四两（炙），、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。、
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，
取三升。去滓，内胶炀消尽，温服升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）
炙甘草汤是理虚方。
虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死.
《金匮要略》肺痿之病，从何得之？师曰∶或从汗出,或从呕吐,或从消渴小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液，故得之。
甘草疗瘦
《神农本草经》“长肌肉”。
《外台秘要》用小便煮甘草沸服，治疗大人羸瘦。
《伤寒论》的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症。
甘草有保肝的作用。
人参理虚
人参主之气液不足。张仲景多用于汗、吐、下之后出现以下四种情况：
1）心下痞硬、呕吐不止、不欲饮食者。
2）身体疼痛、脉沉迟者。
3）烦渴，舌面干燥者。
4）恶寒，脉微者。
麦冬治羸瘦
“治羸瘦短气，久服轻身不老”。《神农本草经》
炙甘草汤是营养方
本方营养丰富，据报道，对本方煎出液中9种人体必须氨基酸含量明显高于牛乳，鸡蛋、肉类、面粉和大米。
大枣三十枚：“主心腹邪气，……补少气，少津液，身中不足”
推测：
适用于极度疲劳、营养不良的战士，或为消瘦慢性咳嗽的肺结核、肺癌病人等。
40岁妇女，伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气，咽喉外臃肿如肉瘤（甲状腺肿大）。脉虚数，形体羸瘦如柴，腹内虚软如贴，饮食不进。余曰：舍炙甘草汤加桔梗，余无适方也。连服其方，数旬动悸渐安，肌肉大生，咽喉臃肿自减，气息爽快，悠闲散步，云之后无恙。《临床应用汉方处方解说》
炙甘草汤是止血方
生地黄一斤，并配阿胶
《神农本草经》主治折跌，绝筋，伤中，……生者尤良。
《名医别录》；大寒，主治妇人崩中血不止，及产后血上薄心、闷绝，伤身、胎动下血，胎不落，堕坠，宛折，瘀血，留血，衄血，吐血，皆捣饮之。
1斤：如换成干地黄，大约在20~30g
治吐血经日:生地黄汁一升,川大黄一两(锉碎,微炒末)。上药相和,煎至半升,分为二服,温温食后服。(《圣惠方》)
治产后崩中，下血不止，心神烦乱：生地黄汁半小盏，益母草计半小盏。上药，入酒一小盏相和，煎三、五沸，分为三服，频频服之。（《圣惠方》地黄酒）
直姓男孩，二岁半，住上海复兴东路871弄5支弄3号。因跌交舌头跌破，血流不止，住医院五日，诊为血友病。输血三次，用各种止血药无效，求教于余。于闻吾师朱小南医师云；五汁饮治血友病有效，开去下列药方:
鲜藕二斤 生梨一斤 生荸荠一斤 生甘蔗一斤 各去皮切碎，加鲜生地四两去皮洗净切碎，共榨汁，日服五、六次，每次一小杯。
服一日，血流渐减。服二日，血全止而愈。获奇效。（血友病验方—五汁饮--《中医杂志》1958年09期）
炙甘草汤是复脉汤
“伤寒、脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（177）
心动悸：心悸、胸闷、短气等。
脉结代：古代释止无定数为结脉，止有定数为代脉，均为心律不齐，间歇脉。其脉多细，或缓或数。
原因：贫血、消瘦、心脏功能不全、血压过低等。
推测：当年张仲景曾用本方治疗军人的失血性休克和循环衰竭。
患者皮肤苍白、冰凉、湿冷，心动过速或严重心动过缓，呼吸急促，尿量减少，神志改变，血压下降等。
炙甘草汤止血、调心律，升压，增加血容量，提供热能。故名复脉汤。
“治血脉中血液空竭”——徐灵胎《兰台轨范》
炙甘草汤是调体方
炙甘草汤适用于一种极度营养不良的虚性体质，气血阴液严重厦乏，其人赢弱、鼓血，能量缺乏，血容量不足，同时伴有心律失常，多见于大病以后，或大出血以后或高龄，或营养不良者，或极度疲劳者，或晚期的肿瘤患者。
应用经验
1、炙甘草汤适用于过分节制饮食、或久病导致营养不良，贫血的老年口腔黏膜病患者·复发性口腔溃疡等多见，局部黏膜暗淡不红。本方补气养阴，能改善贫血，能增加体重。
2有贫血消瘦、便秘；有过度节食或刻意素食；老年人多见。
·病例
范男，64，170cm69kg
．20140702初诊：
，主诉：口腔溃疡反复发作5年，加重2年余，
每年发作约5-6次，此起彼伏，外用喷剂无
效，夏季严重。耳鸣多年。舌嫩。
·炙甘草10生甘草10党参15麦冬20生地20阿胶
20肉桂5桂枝10干姜5甘杞子15红枣30，
黄酒3匙入煎，每日一剂，7剂
2014.8.22复诊，体重71kg
4~5剂药后口腔溃疡愈合，一直服用至今，期间少发，近一周复发，但创面较前小。。
原方加熟地15，党参改为生晒参10，15剂，52服法。
舌烂
一妇人消渴，数日不愈，一医认为胃热，屡下之，消渴止，舌上赤烂，至于齿龈亦糜烂，不能饮食，脉虚数，浊吐有腥臭，余以为肺痿之一证，与炙甘草加桔梗汤，病渐愈。（《橘窗书影》）
提示：口咽糜烂，可加桔梗。桔梗利咽，并能缓解黏膜刺激。
炙甘草汤宜原方。从我国报道看，绝大多数是加减方，影响疗效的判定，不少老中医主张用原方。
3.根据病情与患者体质决定用量大小。慢性病调理用小剂量，可按一两等于5g折算，甚至还可以减量，以病情需要为度，能食者量大，食欲不振者小量，可以采用一剂服用两三天者，或用开水将汤液稀释。
4水肿以及高血压患者慎用。本方可能导致水肿和高血压升高，老年人尤其多见，特别是甘草大剂量服用后，如发现浮肿或头痛等要减少用量或甘草用量。
5服用本方时要配合食用红烧猪蹄、红烧牛筋等。烹饪时要放酒、生姜、桂皮、糖等。文火慢炖至极烂，撇去浮油。这种猪蹄或牛筋往往含有丰富的胶原蛋白，能有效改善患者低蛋白的状态，患者服用后精神食欲均有提高。可以说，红烧猪蹄是餐桌上的炙甘草汤。
三黄连阿胶汤加生地甘草
黄连5~20g、黄芩15g，白芍15g，阿胶15g，鸡子黄二枚。以水600mL，煮取汤液200ml，去药渣，化入阿胶；稍冷，入鸡蛋黄，搅和，分2.~3次温服。
黄连阿胶汤是古代的除烦止血方，传统的滋阴清热泻火方，具有抗焦虑、抗菌、止血、安胎等作用，适用于以心烦不得眠、心下痞、腹痛、舌红、便血、崩
漏为特征的疾病。
用于口腔溃疡，需要适当加减，一是黄连用量不宜大，原方四
两，过大，用5克即可，除非糖尿病口干燥苦烦渴者，可以大量，通常用小剂量
即可。第二，加生地甘草。生地理虚的关键药物，《神农本草经》说“长肌肉”，
赵锡武先生用大剂量生地配合甘草泻心汤治疗肠腔溃疡。生地配阿胶止血，是经方惯例。
推测l
可能是腹痛如绞，大便脓血，日夜不休的痢疾患者。
小朱鸟汤(黄连阿胶汤）:治天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时下痢纯血如鸡鸭肝者方。
大朱鸟汤（黄连阿胶汤加干姜、人参）治天行热病,重下,恶毒痢,痢下纯血,日数十行,羸瘦如柴,心中不安,腹中绞急,痛如刀刺方
推测2
·可能是高热、烦躁不安、肠伤寒穿孔出血的患者。
·肠伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，主要经水及食物传播。可能发生爆发流行。
推测3
可能是热病后朋，心烦不得眠，舌红脉细数的患者。
肘后方》载本方。治时气瘥后，虚烦不得眠。胸中痛疼，懊馕。。这种状况常常出现在发热性疾病的后期，体能消耗过度，神经虚性兴奋伤寒家称之为“少阴热化证。”。
应用经验
l、本方适用于口腔溃疡伴有心烦不得眠，心下痞、腹痛、舌红、崩漏者。局部溃疡较多，充血明显。
黄连阿饺汤是古代的除烦止血方，传统的滋阴清热泻火方，具有抗焦虑、抗菌、止血、安胎等作用。加生地养阴，甘草清热修复溃疡．（神农本草经》说甘草“长肌肉”，赵锡武先生用大剂量生地配合甘草泻心汤治疗口腔溃疡，
2本方应用以中青年女性为多，肤白唇舌如火．大多皮肤白但干燥，口唇干红。其(舌质多深红如火呈草莓样，多月经提前或经间期出血，血色多鲜红而质地粘稠。并有失眠多梦，身热烦躁不安，心悸或心动过数。
患者形体中等，皮肤白或面色潮红，唇红或暗红，甚至干燥脱皮肿胀，舌红目红．双眼有神彩，精神饱满，思维清晰，青年女性多见。
3.舌质多深红如火呈草莓样，或伴有口腔黏膜的糜烂、破溃，舌面干而少津液，或呈镜面舌或裂纹花剥苔，舌体硬。
4.脉数，心动过速，脉滑数或细数，伴有心悸
5心烦失眠：，睡眠障碍，入夜烦躁，白昼稍安：烦躁不安，注意力不集中，或记忆力下降，甚至失语等；胸闷心悸·有的腹主动脉搏动明显。
6出血或出血倾向：易皮下紫癜、易鼻衄，易腹痛便血：女性量经间期出血，多月经提前，血色多鲜红而质地粘稠，或有血块；
黄连阿胶汤加生地甘草方的方证证与甘草泻心汤证的区别在哪里？都有黄连黄芩甘草，但一方有阿胶、白芍、生地，还有鸡子黄，都是养阴药；一方是党参、’半夏、干姜、红枣，都是和胃药。鉴别点有二，一在出有无上；二在消化道症状有无上，有无呕吐腹泻。
此方在使用上有何注意事巧？一，本方黄连的用量较大，不宜长期服用，症状缓解后即应减量。食欲不振者慎用。第二，要放鸡蛋黄。鸡蛋黄清热养阴、解热毒，古代多用于安胎以及止腹泻。古代有用蛋黄油治疗皮肤病及溃疡的经验，如《本草纲目》记载“鸡卵黄熬油搽之，治杖疮己破，甚妙”。民间也有用蛋黄油内服治疗胃溃疡溃疡、小儿腹泻的经验。所以，黄连阿胶汤治口腔溃疡，蛋黄不能不用。如鸡蛋黄不搅入汤液，也可另食用溏心鸡蛋1-2枚。
施女60，163cm57.5kg初诊：20130624主诉：口腔溃疡反复发作多年。常多处同时发作，此起披伏，半月方能痊愈，牙龈出血，失眠，入睡田难，多梦，严重便秘眼干眼屎多，口干，手掌红，唇舌红。黄连5g黄芩10g白芍30g阿胶1og生地30g生甘草15g，7剂0715复诊：本次口疮发作7天即消，睡眠改善，便秘缓解。原方续服15剂，隔天服用，z0130826三诊：口腔溃疡明显改善，近40多天仅发作一次，周余痊愈，睡眠仍不好，大便于，手心发烫，唇舌红。
处方：原方续服，隔天一剂，15剂。
四、大黄甘草解毒汤
黄连5g，黄芩15g，黄柏10g，栀子15g，大黄lOg，生甘草20g，以水750mL，
煮取汤液300mL，分2~3次温服.
本方是我的经验方，黄连解毒汤与大黄甘草汤的合方。具有清热解毒的功效，适用于黏膜红肿糜烂、脉滑数者。尤其是黏膜通红如火，是其特征。而且其人大多精神饱满，或失眠，或头痛，或便秘口臭，或肛门灼热疼痛。
根据我的经验，大黄甘草解毒汤用于以下疾病：
一，良性黏膜类天疱疮，这是一种皮肤和黏膜的慢性疱性疾病，为类天疱疮的一种类型，以水疱为主要表现，好发于口腔、眼结膜。患者以中老年女性多见。口腔黏膜出现水疱损害，可突然发生，形成覆有疽性假膜的溃疡或糜烂面，发生水疱或血疱，疱破裂后行成红色的剥脱面，类似于剥脱性龈炎。
第二，复发性口腔溃疡。特别服用甘草泻心汤无效，并伴有口臭便秘或肛裂出血，局部溃疡红肿疼痛剧烈者。
第三，口腔扁平苔癣。这也是口腔粘膜最常见的疾病之一。好发于中年女性，病因不明，疲劳、焦虑、精神紧张可以诱发，也有人认为与机体免疫功能紊乱有关。口腔扁平苔藓的病损常呈对称性，主要表现为白色条纹、丘疹、斑块，甚至充血糜烂，患者进食和说话时会感到疼痛。本方适用者用于热性的扁平苔藓患者。其人口腔黏膜充血糜烂，局部通红，疼痛剧烈。不能服用辛辣食物，连生姜等也可导致疼痛难忍。
本方与甘草泻心汤证的区别在哪里？一方有心下痞、腹泻等消化系统症状，一方则烦躁失眠，或头痛等精神症状。
与甘草泻心汤等方一样，用于口腔溃疡，本方的甘草量要大，通常20克。大量甘草的作用，有黏膜修复、保肝、调味的功效。有人反馈，此方居然不觉得苦，说汤液甜丝丝，有甘草味。那么，用量再增加是否效果更好？这个我还说不清楚。
本方起效较快，通常3天内即能见效。急性症状控制后，克继续服用原方观察，并逐步减少服用量。
本方苦寒，短期服用，只是看局部；如果长期服用，为保证安全，必须辨清体质。
本方有缓泻作用，服用后可出现轻微腹泻，保持每天3次以内是正常的。本方久服伤胃，如果食欲不振，胃隐痛不适，需要停服。除内服以外，本方可以做成漱口液。
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