​李可医案精华讲稿(广东省中医院 雒晓东)李可经验干货收藏

《李可医案处方集》。从2006年开始,我就在跟李可老中医,我花了很多精力搜集、琢磨他的一些病案资料,有一些体验,想跟大家分享。这本书原始的处方90%以上是我提供的,我当时也排了序,一部分病案按六经排序:太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,还有一部分病案,比如说中医的头痛、眩晕、腹痛等,就是按杂病排序,类似于《金匮要略》,还有一部分是按西医排的,比如说肺癌、带状疱疹。

后来孙其新老师整理后还是按他的思路重新排序。今天我就把按六经排的这一部分内容,挑一部分给大家讲一下,主要思路就是以六经为纲。无论是跟李老学,还是跟张仲景学,首先看一个病不是辨方证,而是分六经。不管是杂病、眼科、内外妇儿,首先要定六经,定了六经以后再定治法、定方药。

首先看这个太阳的方子:麻黄5g,制附片24g,辽细辛23g(后5分),生姜10片,葱白4寸。加减:咳嗽痰多,加生半夏30g,干姜20g,五味子10g;鼻流清涕,嚏,加辛夷45g,苍耳子10g,白芷10g(后5分);精神不振,厌食便溏,加红参10g(另炖),焦三仙各10g,炒谷芽10g;怠惰思卧,加炙甘草48g,肾四味各10g。

我为什么把这个方子放在第一呢?是因为李老用了很多加减,像张仲景一样,这些加减就基本上让你掌握这一经的情况。我们临床上的病是千变万化的,像桂枝汤、麻黄汤这样原方不动的病证是比较少见的,所以这些加减对我们来说就显得格外重要。

这是一个麻附细的方子,葱白和生姜是内和胃气、发散风寒、兼温阳的佐使之剂。为什么李老要用半量,因为这是给小孩拟的一个方子,一般在12岁以下李老就拟半量的方。辽细辛后面写着后5分,就是在最后5分钟再把它下进去。

刘沛然先生的《细辛与临床》中专门谈细辛,他用细辛最大量用到120g,23g差不多就是45g的半量。细辛在《伤寒论》里面,像小青龙汤,常规都是用三两。加减方面,咳嗽痰多加生半夏30g,干姜20g,五味子10g,也是半量的用法。

在陈修园的《医学三字经》里面就提到咳嗽痰多的时候用姜辛味或姜辛味夏,实际上是小青龙的用法,可以看出来是痰饮。鼻流清涕,嚏,加辛夷45g,苍耳子10g,白芷10g(后5分),就是苍耳散。辛夷用到那么大量就相当于细辛,因为它的毒性比较小,所以用相当于三两的量。苍耳子因为有毒性,所以用10g。白芷因为怕它的香气走散,就在最后5分钟下进去。

在太阳表证中一般是三大病机,最轻的叫伤风,大多数伤风都是上窍不利,有风寒,也有风热。风寒表现为感到一些鼻塞,喉咙发紧,身上发皱不舒服,这些葱豉汤就可以搞定;风热用桑菊饮就可以了。温病的方,像桑菊饮也可以调和营卫,用于上窍不利、营卫不和。

一般寒伤风用葱豉汤,热伤风用桑菊饮就可以解决。到了营卫不和,就有寒热身痛,营卫不通则痛。营卫不和、卫阳被郁就发热,卫阳受到影响则恶寒。凡是有表证、寒热身痛的情况,都已经到营卫不和这个程度了,再进一个层面就有肺气不畅。表证实际上就是上窍不利、营卫不和、肺气不畅这三大病机,都是有寒有热有燥有湿。在湿热病的芳散表湿汤里面,就论述得比较好。在燥气里面,像桑杏汤、桑菊饮都可以用于燥热初期,凉燥用杏苏散。

像一般风寒的葱豉汤就可以了,到营卫不和的层面采用桂枝汤,到偏热的营卫不和阶段,银翘散也是可以用的。李老的观点是,所有的外感必含内伤,感冒必然因为正气不足,正气不足就是少阴阳气不足。这个观念导致对所有的外感都用麻附细来治。

对体表虚之人就加乌梅、党参或人参,一方面不伤正气,另一方面不要让麻黄疏散太过。精神不振,厌食便溏,加红参10g(另炖),焦三仙各10g,炒谷芽10g。精神不振说明病人正气有问题,焦三仙、炒谷芽说明他有伤食的问题。小孩子比较容易伤食,李老用了焦三仙、炒谷芽。倦怠思卧,有肾气不足的情况,李老就加炙甘草48g、肾四味各10g。炙甘草48g正好是附片的一倍来预防它的毒性,让附子助阳但不要让发热加重。按语方面,李老认为阳虚证占得多,多到90%以上。

还有一个观点就是一切外感必夹内伤,所以李老多用麻附细治外感,麻黄汤、桂枝汤就用得少一些。

在虚人外感方面,李老就用麻附细梅参,细看有点像生脉散。乌梅、山萸肉、五味子在厥阴病是收敛阳气的药,使阳气不要太耗散,用在太阳证就可以抵消麻附细疏散太过的情况。麻附细基础用法就是托透法,对所有正气损伤而又外感的都可以用麻附细托透。麻黄是开太阳最好的药,不但是表证,所有的通行阳气最猛的药就是麻黄。像阳和汤里面为什么要用麻黄,因为它通阳气最厉害。

有一些药是六经都可以用的,比如说甘草、参;有些药是典型代表一个经的,用石膏、大黄就基本是阳明经证、阳明腑证,大黄和石膏是阳明药;麻桂是太阳之药,尤其是麻黄;附子就是少阴之药;麻杏石甘汤说明已经不仅是太阳,还跨入阳明;葛根看上去是太阳之药,其实它是阳明经药;白术、干姜、茯苓都是太阴之药;真武汤已经是横跨太阴、少阴;柴胡是少阳之药。

我们有六经的药、有六经的方、有六经的证,黄煌老师甚至研究六经体质,这都是为了一体化,为了用药更方便。肾四味是李老常用的方,在成人一般用30g,分别是菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿。到发热38℃以上加生石膏250g,有白虎之意。石膏250g是白虎汤的量,无论是大白虎、小白虎、竹叶石膏汤。

看李老太阳的第二个方。麻黄10g,制黄附片45g,干姜30g,辽细辛45g(后一刻),辛夷30g,白芷10g(后5分),生半夏45g,高粱米50g,炙甘草90g,红参15g(另炖),生姜45g,葱白4寸。煎服法:加水2000mL,文火煮取1000mL时加入参汁,于子、午初刻各服1次(附子逐日增加10g,加至四肢发热、口舌微麻为度,连服30剂。附子超过100g后,水加至3000mL)。

这里我们要看到一些与张仲景的区别。张仲景的细辛是不后下的,李老是仿张仲景小青龙的量。张仲景用半夏有几个档次,最多用两升,大约260g。大半夏汤用两升,有蜜和人参反佐;小半夏汤用一升,约130g;大多数情况下,张仲景用半夏都用半升,比如说小柴胡汤、大柴胡汤,约65g。这个方就是半夏秫米汤,是《黄帝内经》的方子,治“胃不和,则卧不安”,在李老那里,半夏用生半夏,秫米用高粱米。

我个人经验认为《黄帝内经》里面的半夏秫米汤,秫米用的是黄秫米,这个各家还是有争议的。一看半夏秫米汤里面用高粱米,就知道李老用它来治失眠的。炙甘草用90g,一方面减少制附片的毒性,控制它的峻烈之性,让它的阳气潜藏,而不让它的阳气升发,以土伏火,使阳气既充足又潜蓄。细辛是交阴阳之药,是交通太阳和少阴最好的药。辛夷、白芷就是有苍耳散的意思在里面,病人必定有鼻塞流涕的上窍不利的表现。

用生姜、葱白说明病人有寒伤风。用红参说明病人还是有虚象。煎服法为加水2000mL,温火煮取1000mL时入参汁,于子、午时初刻各服1次。现在90%以上的医生是不写煎服法的,张仲景每一个方子都写煎服法,而且是有区别的。李老在这方面是仿仲景最多的,而且煎服法非常慎重。

下面继续写道:10剂以后加枸杞子30g,菟丝子30g(白酒浸一刻),仙灵脾30g,补骨脂30g。附子逐日增加10g,加至四肢发热,口舌微麻为度,连服30剂,附子超过100g后水加至3000mL。一般李老用附子超过100g有中毒可能,用水3000mL煎成500或600mL,分3次服,大多数人都不会中毒。

这个方子值得学的是,大家在没有把握的时候或病人年龄较大的时候,附子每天增加10g。菟丝子有白酒浸这一习惯,仙灵脾用羊油炒。 第三个方:麻黄120g,生姜30g,大枣30g,葱白1尺,黑大豆30g,核桃6枚。这是一首太阳无汗的方。我们知道麻黄汤能够解决痛的问题,能够解决没汗的问题,能够解决喘的问题。

张仲景的麻黄最大量用到六两即90g,我们看到李老用到120g。张仲景的大小青龙、麻黄汤都是分三次服。麻黄汤用三两,大青龙用六两,越婢汤用六两,为什么这个时候可以用,因为有石膏牵制它。这个方子,李老用麻黄120g,生姜30g,大枣30枚,葱白1尺,黑大豆30g,核桃6枚。核桃有滋肾补少阴之意,黑大豆有类似之意。这个方很像《外台秘要》的麻黄葱豉汤。

李老用麻黄不放心的时候是先煎的,分三次或五次服,服了半个小时后李老会到床边摸病人的尺肤部位,如果已经有汗或湿润了,就把麻黄倒掉。如果病人是有心律失常或者体质较差的话,麻黄慎用大量。孙其新老师把这个方命名为“麻黄五虎汤”,病人一定是玄府闭塞,并要考虑到它对心脏的影响。

第四个方是太阳虚化方:制附片50g,桂枝45g,杭芍45g,炙甘草60g,肾四味各30g,生晒参30g,三石(龙牡、磁石)各30g,生姜45g,大枣20枚。煎服法:加水4斤(2000mL),文火煮取1斤(500mL),分2次服。

李老发明了“太阳虚化”这个词,是少阴太阳同病,少阴比较虚不能资助太阳,比如有麻黄汤的虚化、桂枝汤的虚化、小青龙汤的虚化。张仲景不但有虚化,还有寒化、热化,像麻杏石甘汤是热化,热象到了阳明,虚化就是到了少阴阳气不足了。这个方是桂枝汤的虚化,即桂枝加附子汤。

张仲景的桂枝加附子汤是用于阳虚漏汗不止,是太阳病发汗太过造成的漏汗不止。前面说“太阳”,肯定有“太阳之为病,脉浮,头项强痛”的表现,后面写到“自汗,背部如冷水浇灌”。方用制附片50g,桂枝、杭芍各45g,炙甘草60g,肾四味、生晒参(另炖)各30g,三石各30g,生姜45g,大枣20枚,以水4斤(2000mL),文火煮取1斤(500mL),分2次服。桂枝、芍药、甘草实际上就是桂枝汤,用的量也和张仲景一样,张仲景在桂枝汤里面用甘草30g,这里用60g,主要是要制附子的毒性。三石就是龙骨、牡蛎、磁石。这个病人是感冒,但有自汗、背部如冷水浇灌这一特殊地方,感冒有自汗肯定是一个桂枝汤证。背部为阳位,若背部如冷水浇灌,说明阳气不足,也反映少阴阳气不能上来。

这里再说一下芍药的问题,李老用桂枝汤一般用白芍,我用桂枝汤一般用赤芍。虚化就是少阴阳气不足,治疗虚化就是加一味附子进去。

这个方是用于太少两感证,小青龙汤证虚化。方用麻黄10g,制附片100g,辽细辛45g,高丽参12g(冲服),生半夏75g,干姜30g,五味子30g,炙甘草120g,生姜75g(切),枸杞子、菟丝子(白酒浸)、仙灵脾、补骨脂各30g,葱白4寸。煎服法:加水6斤(3000mL),文火煮取600ml,分3次服。小青龙汤加了附子就有麻附细的意思。高丽参主要解决虚的问题,姜辛味夏都是治疗喘咳痰饮的。用量上和张仲景还是有一些差异的。按麻附细,细辛用30g,按小青龙汤,细辛用45g。如果是助少阴阳气,李老用制附片从100g开始用。炙甘草120g,说明李老特别慎重,防止中毒,并以土伏火,使少阴阳气得以潜纳,而不至于助阳致发热加重。

小青龙虚化实际上相当于张仲景的小青龙汤证。煎服法与张仲景也有区别,张仲景的小青龙汤是以水一斗(2000mL),煎成600mL,分3次服。后面是李老的培元固本散,用于一切慢性病扶正补虚。培元固本散:20头三七200g,血琥珀、高丽参、血河车、鹿茸各100g,尖贝、沉香、冬虫夏草各50g,蛤蚧10对。尖贝、琥珀、冬虫夏草是用来降肺气纳肾气。李老的培元固本散有很多加减法,但一定是用于邪气不盛、补虚、缓则治本的时候。

在少阳这块,李老、卢崇汉、刘力红都贡献不多,乏善可陈,黄煌比较喜欢用柴胡剂。我个人觉得用经方柴胡剂最好的还是江尔逊。李老治胆石症用大柴胡还是比较多的,只要用柴胡剂,李老用柴胡要用到120g。小柴胡汤煎服法是以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎三升,分3次服。 我们来看看太阴病。

太阴是李老最重视的,三阴统于太阴,李老用附桂理中、附子理中解决很多问题。他的特点是用量比较大,大理中比张仲景的重一倍。但李老还有一句话:“太阴如土,少阴如火,理中不效,急用四逆。”在理中里面,李老常把附子加进去,因为他感到单独治太阴不行。

一旦用附子就肯定跨越到少阴。此方用白术、干姜各45g,砂仁30g,天雄45g,吴茱萸30g,炙甘草30g,油桂10g,肾四味各30g,高丽参15g(冲),五灵脂30g,生姜45g,大枣25枚,核桃6枚(打)。用吴茱萸说明有阴寒凝结,它是厥阴寒凝之药;肉桂也是厥阴之药。这个方子以理中为底,太阴为主。

但有火不生土,又加有附桂,也用了厥阴破坚冰破寒凝之药——吴茱萸。吴茱萸汤里面吴茱萸是用一升,即60至100g,现在唯一疑惑的是不知道它是生药还是干药。但我们称过现在二升的吴茱萸在200g以上,所以我们用的剂量比起张仲景用的还是小很多。吴茱萸在张仲景那里是要求烫洗,就是要用开水冲两三次。李老用吴茱萸是先煎两三分钟,然后把水倒掉,再加其他药一起煎,以抵抗吴茱萸的峻烈之性。

另外,吴茱萸也和生姜同用,人参也可以缓解吴茱萸的峻性。吴茱萸汤里面最主要是吴茱萸,但它配伍的生姜、大枣、人参都是来缓解它的峻性的。在当归四逆加吴茱萸生姜汤里面,吴茱萸是用二升的。所有太阴之病都可以考虑用理中或附桂理中。什么是太阴病?太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。李老或张仲景的太阴病都偏于虚寒湿证,本寒标阴证,用理中解决不了就用附桂理中。

太阴病第二个方是太阴累及少阴,投以固本托邪。具体的方子是:白术、干姜、生晒参(捣)各90g,五灵脂45g,吴茱萸30g,生黄芪250g,油桂10g(后5分),麻黄5g,制附片90g,辽细辛45g(后5分),赤石脂30g,炙甘草90g,鹿茸1.5g(冲),生姜45g,大枣25枚,葱白4寸。参术姜草为理中之意,吴茱萸、油桂就有厥阴寒凝之意,麻附细有托透之意,可能有合并外感或表里两经问题,白通汤也是用葱白4寸。

病后期用第二个方,金匮肾气丸、大黄虫丸服用。不管是第一个方还是第二个方都是以太阴为主,根据症状加减。像吉益东洞写的《药征》,加减药一定要有证据。李老用大黄虫丸治癥瘕,如肝硬化、子宫肌瘤等。

太阴病第三个方,参术姜草各30g,这是一个比较单纯的太阴病方。卢崇汉学派解决中焦问题多用平胃、二陈。 这是三阴统于太阴,李老比较习惯用的方,具体如下:白术90g,干姜90g,制附片90g,茯苓45g,山萸肉90g,高丽参15g(冲服),油桂10g(后下),炙甘草120g,生半夏45g,生姜45g。

在第二届扶阳论坛上,孔乐凯代李老发言,其中有一个章节专门讲三阴统于太阴。解决一切代谢病(高血糖、高血脂、高尿酸)就用三阴统于太阴,就是用附桂理中来解决。治疗免疫病就用麻附细为底,用托透法。像山茱萸、五味子、乌梅这类药为厥阴之药。厥阴之上,风气治之,这是对肝的疏泄功能的概括。肝气控制不住,就会出现中风,这时候要用敛的方法,要用山茱萸、五味子、乌梅之药。来复汤、乌梅丸就是厥阴之剂,生脉散里面的五味子也是解决厥阴的问题。

张锡纯说,阳气耗散的时候最关键是要敛,救命之药要用山茱萸,五味子也可以解决。吴鞠通的《温病条辨》里说,汗出、脉散大的时候也用生脉散来救阴。

再看看少阴病。

第一个方:炙甘草90g,干姜45g,炮附片45g,高丽参15g(冲服),山萸肉90g,三石各30g,麝香0.1g(顿冲)。煎服法:加水2000mL,文火煮取300mL,分3次服,旬七(每十天服七天,停三天)。这个是五志之变方,我们知道君火统神明,少阴统五志。所以李老写,五志之变,悉属少阴,久服六味丸,助纣为虐。情志病变要考虑少阴的问题。

这个方子用炙甘草90g,干姜45g,炮附片45g,高丽参15g(冲服),山萸肉90g,三石各30g,麝香0.1g(顿冲),加水2000mL,文火煮取300mL,分3次服。这是一个破格救心汤原方。不要以为破格救心就是救命之药,很多情况下,如失眠、虚汗,都可以用破格救心,适当加减。麝香在这里是通十二经的,解决经络不畅、鼻窍不畅的问题,还用来醒神开窍,是开通、醒神、通经的第一峻药。

李老的麝香最大用到每天1g,每次0.5g,分两次黄酒冲服。之前有一个病例,病人的嗅觉完全消失,李老就用大剂量麝香去治。李老在这里用破格救心是治疗情志病,也可以用四逆汤。在第一届扶阳论坛上,李老讲治疗忧郁症就是用四逆汤。

个少阴方是李老的温氏奔豚汤,它是温潜法的代表方。

温潜法还有潜阳丹。具体用:制附片100g,油桂(后下)、沉香、砂仁(后下)各10g,山药60g,茯苓45g,泽泻、怀牛膝、红参(另炖)各30g,炙甘草120g,枸杞子、菟丝子(酒浸一刻)、仙灵脾、盐补骨脂各30g,生姜45g,大枣12枚,核桃6枚(打),回龙汤。

煎服法:加水6斤(3000mL),文火煮取1斤(500mL),子、午初刻各服1次。要想附子起温潜的作用至少要用100g,如果用15g,不但不能潜,还起到兴阳的作用。有些失眠症没有热象,其他药解决不好的时候用温氏奔豚汤就比较好。

接着这个是少阴病阳衰失统。病人年过六旬,阳衰失统,诸症蜂起。

方药具体如下:

制附片45g,干姜、炮姜、红参(捣碎入煎)各30g,炙甘草90g,辽细辛45g(后一刻)。煎服法:加水2000mL,文火煮取500mL,子、午初刻各服1次(冷服)。这是麻附细和四逆合并的方。卢崇汉用姜比较好。

细辛驱逐阴寒,连通表里。 最后这个方是李老给朱良春看病的方子。朱老腿冷,但是年龄较大,又有高血压,李老考虑了很久才开出这样的方子:制附片180g,干姜50g,辽细辛30g(后一刻),桂枝40g,白芍50g,炙甘草30g,红参30g(捣碎入煎),加适量蜂蜜、童便共煎。这个方是四逆合桂枝的合方

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