补虚泻实治汗证
□ 姚淮芳 安徽中医药大学第一附属医院
阳气蒸腾阴液，使阴液出于腠理而为汗。汗证是临床中的常见病证，是由于阴阳失调，腠理不固而导致的汗液外泄失常。
汗证主要分为自汗与盗汗，其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒后自止者，称为盗汗。
中医学认为汗证是由于病后体虚、情志不调、饮食不节所致，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病证同时并见。现代医学在治疗汗证上尚无特效治疗方法，中医治疗此病具有疗效稳定、不良反应小、复发率低等特点，优势显著。
病机为阴阳失调，腠理不固
历代医家对汗证的论述颇多。早在《黄帝内经》中就已载有对汗的生理及病理的阐释，指出汗液为人体津液所化生，与血液息息相关。《金匮要略》第一次提出盗汗的病名，并指出盗汗多由虚劳所致。汉代张仲景《伤寒杂病论》言汗多因外感而致，且以风、热、湿三邪为著，其病机涉及营卫不和、里热炽盛、少阳枢机不利、湿热郁蒸、阳虚汗漏、阳气暴脱等。
《黄帝内经》言汗为心之液，另有“血汗同源”之说。肝主疏泄，水液代谢过程也受肝疏泄功能的调节；肝藏血，为血海，血汗同源，由此调控汗液；脾胃运化之水谷精微所化生的津液是汗的生成之源；肺主宣发，宣卫气于皮毛肌腠，以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，将水液代谢后的津液化为汗液，并控制和调节其排泄；肾主水，主司和调节全身水液代谢。概而言之，汗证的病机纷繁，总不越虚、实二纲。虚证归于气、血、阴、阳，实证责之于湿、热、痰、瘀，致脏腑机能失调，营卫失和，汗出异常。
笔者认为，汗证主要病机为阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常。不仅气虚、血虚、阴虚、阳虚可导致汗证的发生，痰湿、瘀滞亦是其重要的病因，临床中唯有辨证精准，方能用药准确。汗证多为本虚标实，论治汗证，需标本同治，既要补体虚，又要祛痰瘀。随着社会的进步，人们面临的压力逐渐增大，过劳的生活状态会过度耗损机体的气血津液，进而导致虚劳。情志不遂，压力过大，产生肝郁体质，肝郁气滞，肝郁血瘀，甚或横逆犯脾胃，从而导致脾虚痰湿内生，痰湿阻碍三焦气机，使气不化津，汗出异常。因而在论治汗证方面，首要区分汗出为常态还是病态，紧抓住体虚、痰瘀、肝郁的病因病机，辨证施治，方能奏效。
治疗要辨虚实
从虚论治
肺卫不固证，症见汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华。苔薄白，脉细弱。治法为益气固表，调和营卫。笔者常以玉屏风散为主方治此类汗出，对汗出明显者加浮小麦、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎以固表收敛；对外有表邪，时时发热者，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫；兼有阴虚者，加麦冬、五味子养阴敛汗。
阴虚火旺证，症见夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴。舌红少苔，脉细数。治法为滋阴降火。笔者常以当归六黄汤为主方治此类汗出，对汗出明显者常以麻黄根、浮小麦收敛止汗；对虚热明显者，以酸枣仁、丹参、牡丹皮、生地黄养心安神，凉血清热除烦。热重者酌加黄芩、黄连、黄柏；虚重者佐以山茱萸、女贞子、墨旱莲。
心血不足证，症见盗汗或自汗，心悸怔忡，少寐多梦，神疲气短，面色不华，舌质淡，苔白，脉细。治法为健脾养心，益气补血。笔者常以归脾汤为主方加减，对兼气虚甚者加四君子汤化裁；血不养心、心神不宁者，可酌加茯神、柏子仁、远志等宁心安神并加浮小麦以敛汗；对血虚有热者，可加黄芪、当归、栀子养血清热；对心火旺盛，内扰心液，迫津汗出常伴心烦、难寐、舌红、渴喜冷饮者，可用导赤散加味清心泻火。
从实论治
邪热郁蒸证，症见蒸蒸汗出，汗黏，或衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄或黄腻，脉弦数。治法为清肝泄热，化湿和营。笔者常以龙胆泻肝汤为主方加减。治疗此类汗证，治当清热利湿,而不可用敛汗之法，用药方面，杜绝采用麻黄根、五味子、浮小麦等品；因脾失健运，湿阻中焦而致汗出异常者，可用三仁汤等健脾利湿。
肝郁气滞证，症见周身多汗，四肢不温；胸胁胀满，情志抑郁或易怒、善太息，舌质红，苔薄白，脉弦。治法为疏肝解郁，理气止汗。笔者常以甘麦大枣汤合越鞠丸加减。对于夜寐不安者，加酸枣仁养心安神、茯神健脾宁心安神。妇女症见月经不调者，可酌加伸筋草、益母草舒筋通络，祛瘀调经。
典型病例
赵某，女，48岁。初诊日期：2019年5月15日。患者有阵发性房颤病史3年，在外院行射频消融治疗后，未再发房颤。患者平日情志多抑郁，喜叹息，症见周身多汗，动辄汗出明显，四肢不温；查甲状腺系列正常，月经周期紊乱2~3年，近日汗出症状加重，纳可，夜寐欠佳，二便调；舌质红，苔薄白，脉弦。
辨病辨证：汗证（肝郁气滞证）
治法：疏肝解郁，理气止汗。
方药：甘麦大枣汤合越鞠丸加减。
药物组成：浮小麦40克，甘草6克，碧桃干15克，丹参15克，煅龙骨24克（先煎），煅牡蛎24克（先煎），炙黄芪15克，白术15克，防风10克，建神曲15克，法半夏6克，炒栀子10克，川芎6克，香附10克，炒酸枣仁25克，茯神15克，五味子6克，川楝子10克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，嘱患者畅情志。
二诊2019年6月5日：患者诉多汗症状较前减少、夜寐改善，但仍有月经不调症状。舌质红，苔薄白，脉弦。初诊方加煨葛根20克，绿梅花20克，白芍15克，伸筋草15克，益母草20克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，嘱患者适当运动。
三诊2019年7月15日：患者诉多汗症状较前明显改善、夜寐安，舌质红，苔薄白，脉弦。原方继服14剂，巩固疗效，嘱患者畅情志，适运动。两周后随访，诸症均消，夜寐安，二便正常，疗效满意。
按：患者年近五十，平日情志多抑郁，肝郁气滞，阳气郁闭于内。初诊时症见周身多汗，动辄汗出明显，四肢不温，治宜疏肝解郁，理气止汗，方以甘麦大枣汤合越鞠丸加减。浮小麦、甘草、大枣三者甘润平补，养心调肝，使心气充，阴液足；香附疏肝解郁，以治气郁；川芎辛香，为血中气药，既可活血祛瘀，以治血郁；栀子清热泻火，以治火郁；神曲消食导滞，以治食郁；龙骨、牡蛎，固涩，收敛止汗；五味子敛汗生津。汗为心液，汗多而心阴受损，又见平素夜寐较差，故予酸枣仁养心安神，茯神健脾宁心安神。二诊时患者仍有出汗及月经不调症状，故加绿梅花疏肝和胃，化痰解毒；白芍养血调经，敛阴止汗；同时予以伸筋草、益母草舒筋通络，祛瘀调经。因辨证精确，用药精准，疗效显著。