三联降糖后,患者血糖仍不达标怎么办?先试试这一招!

尽管新型降糖药物更新不断,但 2010 年、2013 年以及 2017 年,连续 3 个版本的《中国 2 型糖尿病防治指南》都有一个不变的治疗路径,那就是全程生活方式干预。

但临床上我们经常会碰到有些糖尿病患者对此不以为然,甚至更依赖于降糖药物治疗。用了最前沿的新药,那么最基础的饮食、运动治疗还需不需要?全程生活方式干预是否更具有不可撼动的地位?

下面我们就通过一个病例来谈谈「糖尿病患者血糖控制不良,最基础的饮食与最前沿的新药,到底先捡起来哪一个?」的问题,以及为什么我们总在强调患者的自我管理?

患者男性,68 岁,糖尿病病史 12 年,高血压病史 11 年。长期服用 3 种降糖药「二甲双胍 500 mg,3 次/日,拜糖平 50 mg,3 次/日饭中嚼服,维格列汀 50 mg,1 次/日早餐后口服」,糖化血红蛋白控制在 7.6%。
8 月 31 日,因不稳定心绞痛住院治疗,9 月 3 日行冠状动脉造影示大致正常。出院诊断为缺血性心脏病,2 型糖尿病,高血压病(3 级,极高危)。
当时出院医嘱:继续口服 3 种降糖药「如上所述」,以及可定、雅施达等调脂、降压药物,于 9 月 7 日出院。近期空腹血糖一直在 8~12 mmol/L 之间,餐后血糖在 12~15 mmol/L 之间。
听说我们医院招募糖尿病患者进行某个新型降糖药物临床实验,打算再试试新药。于是来门诊报名。

门诊对策

因患者刚刚出院,住院病历完整,不需再另行检查,主要是解决血糖控制与糖尿病自我管理的问题,那么就分 4 步走:评估情况,制定个体化计划,患者教育,实施计划并定期评估。

第一步:评估患者情况,发现问题
当我们对患者的饮食、运动、血糖监测、药物、心理等方面的情况进行评估时,患者多少有点不解,他说:我就血糖高,过来参加新药的临床试验,咋还要问这么多,我前段时间刚出院,病历上都有。
我跟他说:就算要参加最新的药物临床试验,也必须先把饮食管理这件事捡起来才能参加后续的临床试验。
他说:我各种降糖的饮食方法都试过,糖尿病控制 5 驾马车的讲课也听过,赶上有时间也试过,这段时间因为疫情,就只有运动不太规律,中午习惯喝个 1 两白酒,也没见我血糖好多少哇?这饮食管理真有用?
第二步,个体化制定计划,控制血糖
通过对患者的沟通与评估,我们不难发现患者在饮食、运动等基础糖尿病管理方面存在很大的问题,因此我们采取了以下措施:
· 建议患者用「饮食与测量日记」的方式,记录其在饮食、运动、血糖监测上的行为改变计划和实施过程。
· 每次就诊时,携带记录本,评价效果。
· 由于患者空腹血糖 7.6,为抑制肝糖原的输出,降低空腹血糖,遂将二甲双胍 500 mg,3 次/d 调整为 1000 mg(2 片),2 次/日,早晚饭后半小时口服,其拜糖平、佳维乐剂量不变。
9 月 9 日,第一次就诊,饮食日记开始
图源:患者提供
第三步,患者教育,强调自我管理
针对这个患者,我们按照《中国 2 型糖尿病防治指南》的要求,进行了以下内容的教育:① 糖尿病的自然进程,② 糖尿病的临床表现,③ 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症,④ 糖尿病的血糖、血脂、血压控制目标,⑤ 饮食计划和干预措施,⑥ 规律运动的原则「运动时间、频率、强度、类型」,⑧ 饮食、运动、口服药的动态平衡。
第四步,记录管理笔记,及时评估
01、饮食种类怎么选?低血糖指数食物有利于血糖控制。
稀饭生糖指数 GI 是 87,是高 GI 食物「> 70」,而鸡蛋、豆浆或牛奶是低 GI 食物「< 55『例如牛奶的 GI 是 27』」。
调整前:早餐喝稀饭后的餐后血糖是 11.9,
调整后:冲鸡蛋吃,就降为 8.4。

患者通过自己的「测量记录」中所显示的直观对比,自此就将早餐喝稀饭改成冲鸡蛋、牛奶或豆浆等低升糖指数食物。这样直观的控糖效果对比,比医生耳提面命的唠叨,管用得多!

02、饮食管理方法也有小技巧 —— 餐盘法

患者在未经健康教育之前,不会控制饮食的总热量,对饮食的结构与比例也没有合理的概念;而健康教育之后,患者每餐都能按餐盘法吃饭  —— 蔬菜的比例占餐盘的 1/2;谷类占 1/4,蛋白质类食物占 1/4。

通过日记,掌握了餐盘法

图源:患者提供
调整前:例如 9 月 14 日早餐是窝头 1 个,山药 2 块,炒丝瓜 1 盘,鸡蛋 1 个,结果餐后血糖 13.2,问题在于主食占 2/4,主食过多。
调整后:例如 10 月 8 日早餐主食改为一种:窝头 1 个,炒黄瓜木耳菜 1 盘,冲鸡蛋 1 个,主食占 1/4,比例达标,且饭后运动 1 小时,结果餐后血糖就是 8.7「达标」。

患者通过使用掌握餐盘法,自行控制主食数量和比例、并且结合餐后 1 小时的运动,明显了改善血糖。

03、进食量怎么控制?—— 定量进餐,保持碳水化合物数量相对固定。

碳水化合物摄入量直接决定了餐后血糖水平,合理摄入碳水化合物对餐后血糖的控制尤显重要。根据《中国糖尿病医学营养学治疗指南》,需要计算每个人每天所需要的碳水化合物,但是一般患者很难做到每天计算主食量。

因此根据中国人的平均身高和体重,大部分糖尿病患者每餐主食 2 两左右,另外,需要告知患者学会识别主食、水果、含淀粉蔬菜、乳类(少量乳糖)这 4 大类食物含有碳水化合物的数量,然后根据血糖测量的结果,增减主食,以保持碳水化合物数量相对固定。

通过日记,学会控制管理饮食

图源:患者提供
调整前:例如 9 月 10 日,早餐是煎饼 2 个,炒蘑菇 1 盘,鸡蛋 1 个,餐后血糖 16.1;
调整后:例如 9 月 19 日,早餐是窝头 1 个,鸡蛋 1 个,炒丝瓜 1 盘,餐后血糖 10.9(相比 16.1,血糖回落)。
由于早餐后的血糖基本达标,午餐继续控制,午餐是煎饼 1 个,蒸鱼头 1 个,餐后血糖 6.4;
9 月 20 日,午餐是玉米 1 个,酸菜鱼 1 碗,餐后血糖就是 5.5;晚餐的饮食是玉米 2 个,酸菜鱼 1 碗,餐后血糖就是 8.5。
另外,由于每个人的胰岛储备功能不同,对食物的血糖反应不同,而饮食日记的优点就是可以有助于患者「摸着石头过河」,找到适合自己的主食以及其使得血糖达标的数量,然后相对固定即可,这种方法简单易学,容易掌握,几乎适合于每个人。
04、把握进食时机也很重要
饮食控制后,患者可能会有饥饿感,因此,可将减少下来的食物,加餐放在两餐之间吃,例如早餐和中餐之间、中餐和晚餐之间。每次不要吃太多,例如上午吃半个苹果是可以的,另外半个可以放在下午吃。
另外,豆类、富含纤维的谷物类「每份食物 ≥ 5 g 纤维」、 蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源,提高膳食纤维摄入对饱腹感有益。比如这个患者,选择了午餐 1 个煎饼「≠街边杂粮煎饼」,餐后血糖就是 6.4(如上图)。
05、就好这口酒,怎么办?
指南不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。男性不超过 25 g「45 mL  白酒」。这个患者每天中午 1 两白酒「25 ml 酒精」,每周 7 次。因不超过量,血糖达标。
06、管住嘴,还要迈开腿,怎么迈?
养成健康的生活习惯,培养活跃的生活方式。如增加日常身体活动,中等强度的体育运动「如快走」,减少静坐时间「如每天坚持饭后运动 1 小时」,血糖逐渐达标。
10 月 12 日,患者第三次来诊,检验这段时间以来的管理成果,其血糖控制在空腹 6 mmol/L,餐后 8 mmol/L 左右。一个月的时间,该患者通过规范的糖尿病教育和自我管理,血糖顺利达标。
主任小结
这个患者没有进行生活方式干预,所以即便是三联药物,还是要从头开始。让患者使用「饮食与测量记录日记」的方法,既融入了糖尿病自我管理的 5 驾马车,也融入了 3 种糖尿病医学饮食治疗方法:血糖生成指数法、餐盘法、碳水化合物计数法。
2 次糖尿病门诊教育,1 次电话指导,加上患者自己及时测量血糖并记录,在专业人员的指导下「摸着石头过河」,最终找到了自己的「糖尿病自我管理之路」。
对于大多数糖尿病患者来说,饮食和生活方式干预是管理糖尿病的基础,也是使得各类降糖药发挥良好降糖作用的基础。无论是基础的饮食、生活干预,还是最前沿的新药,都不可偏废,并且要持之以恒,才能达到提高糖尿病患者自我管理能力的目的。
END
排版 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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