（六）猪苓汤——肾结石，输尿管结石，浮肿
40结石——胡希恕医案
某患者，女，50岁。病人腹痛 经北京协和院拍片诊断为输尿管结石。初诊：与猪苓汤加金钱草。
二诊：服后效不显 细审病情：心悸、头晕、心下堵不适，悟为上冲之象，与猪苓汤方证的口渴、小便不利有异。改与五苓散加金钱草：茯苓三钱，猪苓三钱，泽泻三钱，桂枝二钱，苍术三钱，薏苡仁六钱，金钱草一两。
服上药两剂后排出长形结石一块，再去北京协和医院复诊，结石消失。
编者按：胡希恕先生在讲座中对五苓散与猪苓汤在治疗淋证方面的不同点做了鉴别：“小便艰涩疼痛，泌尿系统感染以至于石淋，也就是结石，这些都归这里头（淋证）了。对于结石的治疗也不外乎利小便，猪苓汤是，五苓散也是。若是疼得厉害，加大量生薏苡仁就对了。所以加生薏苡仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黄我试过，猪苓汤加生薏苡仁、大黄我也用过，都好使。如果渴重、偏于热，用猪苓汤；脉浮、有些偏于表证，就用五苓散。”《胡希恕医论医案集悴》
41结石——岳美中医案
余某，男性，50岁，干部。曾因腰痛住入某医院，该院摄片检查，左侧输尿管有约0.3厘米?，4厘米之结石阴影数个。1962年6月初诊，疏方于下：石韦9克 木通6克 车前子12克麦9克滑石12克 茯苓12克 甘草梢9克 冬葵子9克 金钱草30克泽泻12克水煎服。
服药至28剂，小便时随之排出结石5块，大者如黄豆，小者如粳米。后检查，结石阴影消失，诸症亦未再现。《岳美中医案集》
42结石（高血压）——王为兰医案
杜某某，女，37岁初诊：1979年4月30日。主诉及病史：腰部剧痛，伴尿频、低热6小时。患者于10年前开始头痛，高血压数月，血压为150-130/100mmHtg，治疗后正常。继而发现腰痛尿频，化验尿中有蛋白、脓细胞，即诊为“肾盂肾炎”。治疗1月余症状缓解，尿化验恢复正常，但10年来经常反复出现浮肿。于1971年9月又发生腰痛、尿频，查尿仍有上述变化，经连续6次细菌培养均为白色葡萄球菌感染，经住院治疗数日缓解出院。于昨日下午1时许突然发生肾区绞痛、发热，痛向臀部及左下腹部放射，持续3小时左右，痛时出汗，伴有尿频等症，以“肾盂肾炎”“肾绞痛”收入院，检查血压180/80mmHg，肾区叩击痛（+），肾盂造影：右肾及左肾均有绿豆到黄豆大小的结石。诊为“肾结石”“肾绞痛”“慢性肾盂肾炎”。
入院后以庆大霉素加氯霉素、红霉素等治疗16天，疼痛未能缓解，遂请中医会诊。望其面色灰白，自述腰部疼痛剧烈，呈阵发性绞痛，每日4-5次，持续15-30分钟，小便频、色赤，大便干。诊查：舌质淡红，苔薄白，脉沉弦兼涩滞。辨证：肾阴虚损，湿热郁阻。治法：清热渗湿，通络止痛。处方：金钱草30g，石韦15g，海金沙12g，滑石12g，杜仲12g，阿胶29g，猪苓9g，云茯苓15g，泽泻15g，车前子15g（包煎），甘草6go
二诊：7月24日。服药6剂后，腰痛仍未缓解，头晕乏力。守上方加金钱草用量至250g，加当归12g，木香6g。
三诊：7月30日。继服上方药6剂后，于昨日晨起腰痛剧烈，痛时难忍，出冷汗，午时小便即排出黄豆大结石1块，于下午至今晨腰痛仍未减，仍以上方药继服。
四诊：8月7日。服上方药6剂后，在4天前下午腰部剧烈疼痛后，于夜间小便又排出小米粒大小结石1块，腰痛仍未减轻。舌质淡红，苔净，脉沉弱滞涩。仍宗上方加减。处方：金钱草150g，石韦15g，海金沙15g，车前子30g（包煎），杜仲15g，牛膝9g，木香6g，猪苓9g，泽泻15g，滑石12g，阿胶12g（烊化），当归12g，甘草6g五诊：8月13日。服上方药6剂后，于9日和12日在腰部疼痛后，分别在尿中排出如小米粒大小结石1块，从此腰痛减轻，痛的次数亦减少。仍以上方去猪苓、牛膝，加党参15g。
六诊：8月20日。又服上方加减6剂药后，于17日下午又排出砂粒大小结石5块，质疏松，腰痛逐渐减轻，但感全身乏力。舌质淡红，无苔，脉沉弦。仍服上方药6剂，腰痛等症悉除，于27日出院。嘱出院后继服金匮肾气丸，以巩固疗效。
原按；《医宗必读》谓“尿中之砂，如汤瓶在火中，底结白碱也”。此病因于湿热，肾、膀胱气化不利，砂石阻于尿道。王老用金钱草、海金沙、鸡内金、石韦通利尿道而化结石，其在下者引而竭之。本例肾阴虚而湿热郁阻见尿血，故又主以猪苓汤，育阴而利湿，通利而不伤阴。王老治泌尿系结石，金钱草用量特大，本例用至250g。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精华（六）.王为兰，北京：北京出版社，2002：758《经方治验泌尿系统疾病》
43肾结石——矢数道明医案
小某，47岁，女。初诊：1983年6月。今年4月29日左侧腰痛，发热39 ℃，2月后退热，诊断为疑似肾盂肾炎。5年前及3年前2次自然排出过肾结石，2次均经X光检查确认有结石，但以后在不知不觉中排出。此次热退后经x光检查，也发现有左肾结石（6mm），肾脏肿胀。体格偏胖，面色普通，腹部充实，左脐旁有压痛。脉弦。初诊时血145/100mmHg。尿蛋白、尿糖均为（-），无潜出血。初诊投给猪苓汤合芍甘汤加金钱草4g，服药后腰痛消失。
3个月后结石逐步下降，翌年9月无任何痛苦地排出了结石。因有过2次自然排石，故本次也难断言是汉方的作用，但至少可认为汉方起了辅助排石效果。一般肾结石若较大时，也很难自然排出，而服用本处方，则有时可能无痛排出。（《汉方临床治验精粹》）《汉方治验选读》
44肾结石——杜雨茂医案
刘某，男，40岁。住院号：62023，1979年7月12日以腰痛待查，住陕西中医学院附属医院内科。患者曾在1964年发生过一次右侧腰痛，未治而缓解。今年3月中旬，又发生过一次突然右侧腰痛，经卫生所对症治疗症状减轻，未予重视。此后在4月及6月曾两次右腰部疼痛，呈阵发性加重，并向大腿内侧放射，小便有时灼热淋痛，乃住院诊治。入院后：西医检验：尿常规：蛋白+，脓球+，上皮细胞少许，无定型磷酸盐++。尿培养：每亳升尿含白色葡萄球菌>10，对氟、红霉素，呋哺妥因均敏感。24小时尿找抗酸杆菌、血及大便常规、前列腺液镜检、血沉、肝功、腹部x线平片、上消化道钡透等检查均无阳性所见。131，HZPP肾图提示：左侧肾TP-2分30秒，15分钟排泄>50%，右侧肾TP-6分，15分钟排泄14%。静脉肾盂造影提示：右侧肾盂排泄迟缓，双侧肾盂肾盏未见不透光结石，无破坏性病变发现。胸部x线拍片提示：轻度肺气肿，余（一）。诊断为急性肾盂肾炎，右侧不全尿路梗阻。中医检查：患者腰痛以右侧为著，小便频涩灼痛，腹胀，脘闷纳呆。脉细数，舌红，苔黄腻。辨证：证属热淋，可疑石淋。治疗：拟清热利湿，通淋排石，用八正散加海金沙、金钱草，并配合用呋哺妥因及四环素等，中西医结合治疗。用药11天后小便稍利，余症未减，反因上药损伤脾胃，食欲更减，泛恶嘈杂，大便稀溏日五、六次。遂改进参苓白术散以健脾养胃。腹胀、便溏好转，食欲增进后，又以滋肾为主，用六味地黄丸加味。
至9月29日，共服74剂中药，历时2月17天，腰痛略减，小便灼痛减轻，食欲增进，余如前。尿培养一次（一），患者要求出院。
1979年10月6日来门诊求治。查其两腰部仍酸痛，两胁下隐痛，尿终了时尿道中疼痛，口微苦，精神不振，面黄少华，体略瘦。脉细数而弱。舌淡红，苔薄黄腻。肾区叩痛（+），右侧为著。分析此病本属淋证，下焦湿热蕴结，但因患者平时脾肾不健，开始纯用苦寒克伐，后又偏于滋腻，胸肾之气更伤，正虚邪留，日久不愈。治宜清化湿热，益气固肾，但需避免苦寒太过及腻补、温燥之品，用猪苓汤化裁。处方：猪苓12克 滑石12克云苓12克泽泻9克车前子9克萹蓄24克柴胡10克槐花6克厚朴12克 苍术9克党参13克续断12克怀牛膝12克桑寄生14克10剂，水煎服。
二诊（10月18日）：服上药至第六剂时，患者腰、腹疼痛突然加剧，继之从尿道排出如枣核状（1.2x0.8厘米）的结石一块，表面如砂粒密布。同时，排出比小米还小一点的小结石八粒，随后尿血。继服上药至16日又排出米粒大的结石2粒，未再尿血，腰仍有些酸痛，排尿后尿道有不适感，尿色淡黄，守上方，去川朴；加生地，金钱草，以凉血止血及增通淋之力。10剂，水煎服。
三诊（10月28日）：服上药后腰部有时隐痛，尿道中仍有不适感，脘胀，大便稀溏日一至二次。脉沉弦，寸不足，舌暗红，苔薄黄微腻。尿常规化验：脓球+，余（一）。仍宗前法，加重健脾祛湿。处方：猪苓12克 茯苓13克泽泻9克车前子10克 萹蓄24克 金钱草30克 厚朴12克 连翘12克 海金沙9克 党参12克桑寄生12克川断12克苍术9克白术9克。10剂，水煎服。
四诊（11月8日）：腰痛显减，尿道中已无不适感，精神食欲好转，脘腹不胀，大便转常，小便有时黄混。脉细略数。舌红，苔微黄。11月5日复查131、HZPP肾图提示：左肾各项正常；右肾TP=2分30秒，15分钟排泄37%，较首次提高排泄率23%。说明原右侧尿路梗阻已明显好转。用三诊方，加女贞子12克，赤芍9克；去苍术；增白术3克。10剂，水煎服。
1980年3月11日及5月24日随访，患者腰已不痛，仅在劳累后有不适感，于去年12月初已上班至今。脉细、尺弱，舌红苔少。再拟健脾益肾，稍佐清利之丸药方，以善后巩固。
按：此病人从治疗结果来看，属淋病的石淋症。虽曾给过通淋排石药，但苦寒克伐太过更损脾胃而停用，继之健脾滋肾偏于纯补，使其结石未除，留恋不愈。后从患者脉证表现出发，辨证施治，给予猪苓汤化裁以益气固肾，清化湿热，消补兼施，未专用排石药而结石自下，诸证消退。说明辨证施治乃取效之关键。《伤寒论释疑与经方实验》
论：这个腰部肾叩击痛，是诊断结石一种检查，结石医案，都有此步骤，哪边疼结石就在哪边。
45尿频结石——陈玉林医案
潘某，男，36岁。业商兼农，性嗜酒肉，1955年夏在田间劳作，突然左腰疼痛，顺输尿管向膀胱、尿道等处放散，尿意频数，呕恶，冷汗，竟致休克，不省人事，历半小时始醒，痛止，仅感疲乏。此后常觉左腰酸痛，亦未发现其他症状。至11月间因疲劳又剧发一次，自觉症状悉如首次，但较首次略轻，历一小时后自愈。1956年4月13日下午又剧发，邀余诊治，当处猪苓汤，嘱服二剂，服后尿下黄豆大状结石一枚，继服二剂痊愈，迄未复发。（陈玉林《浙江中医杂志》）《经方直解》
46浮肿——刘渡舟医案
刘某，男，64岁。患发热为38.8C，心悸，胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身浮肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心独音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白。”经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减，虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，反使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退，心悸胸满，小便不利，口渴欲饮，咳嗽泛恶，不欲饮食，心烦寐少，脉来弦细而数，舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证，治以养阴清热利水疏结之法，乃用猪苓汤；猪苓20克，茯苓30克，泽泻20克，阿胶12克（烊化），滑石16克。
服药至第三剂，则小便畅利，势如澍水，而心胸悸、满、憋闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更改，应守方再进，而毕其功于一役。服至二十余日，经检查：心包积液完全消尽，BP120/75mmHg，心率70次/分，心音正常、浮肿消退，病愈出院。
按语：猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉浮发热，渴而小便不利；一治下利咳而呕渴，心烦不得寐。显示了本证有热有水，而又有阴虚之象。
肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫，便可发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤，两方皆用阿胶以育阴，颇能耐人寻味。
论：小便不利，则水气不泄，水停而阻气，气逆不降，胸闷憋气。表阳不敛，则外浮发热，所以低热不退，胆木不降，乙木不升，郁冲而心悸，火升肺燥，则口渴欲饮，咳嗽泛恶，胃气不降，则不欲饮食，卫阳不降，则心烦寐少。典型的水不泄则阳气不降之象，利其小便，则水泄已，水泄则气降也。如何辨为猪苓证，而区别五苓证的。外浮发热，烦渴欲饮，五苓也有烦渴。只有胡希恕老师的医杂说了一下二者之别，还没看到别的医案点评二方区别。
47水肿（慢性肾炎）
广州中医学院老中医医案：崔某某，男，14岁，1973年7月15日初诊。自诉患慢性肾炎，眼脸及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红，脉细数。尿常规：蛋白++，红细胞+，白细胞一。方用猪苓汤。
猪苓12克，茯苓12克，泽泻12克，滑石24克，阿胶12克（烊化）。清水煎服。
服上方9剂，症状好转，尿常规未见异常。停药7天后，病又复发，尿蛋白+。再服猪苓汤6剂，痊愈。随访两年，未有复发。[《老中医经验选》1981：46]
按：水肿兼见腰酸体疲，两额潮红，舌红，脉细数者，乃阴虚水肿无疑。为肾阴不足，肾气不充，水气因而不行，故以猪苓汤滋阴而利水，扶正祛邪也。《伤寒论名医验案精选》
论；两额潮红，或是外感，或是胃热，要不就是肾脏寒而阳弱气郁之红，总是气逆不降，阳气上郁之象。反正不是阴虚。小便短少，脉细数者，数为火逆不降。细为少阳不降。此面潮红，因脉数当属胃热。细数，数为火逆不降，阳气不降，细为少阳不降。
48水肿（急性肾小球肾炎）——杜雨茂医案
周某，男，26岁，干部。初诊（1969年7月22日）：患者于5个月以前某日突然发现面肢肿胀，继而全身浮肿，尿少，先后经宝鸡市某医院及咸阳铁路医院诊断为急性肾小球肾炎。住院治疗五月余，病情有所好转，浮肿减轻。但尿常规化验：蛋白、红血球及白血球于仍波动在一至两个加号之间，不再下降。自觉腰酸痛，下肢困乏，精神不振，食欲欠佳，面肢仍有轻度压陷性肿，小便时清时浊，不畅利。脉沉细弦，尺脉大，舌苔薄黄腻。此病水肿日久，肾阴脾气受损，水气、余热留滞下焦，邪正相持，缠绵难愈，治宜益肾健脾，清利余邪，用猪苓汤化裁。处方：猪苓9克 泽泻12克 云苓12克滑石15克生地12克生山药15克生白术9克白茅根30克生益母草15克桑寄生12克坏牛膝9克生甘草4.5克水煎服。
二诊（9月4日）：服上方五剂后，浮肿基本消退，乃继服本方至今（其间患者因事回宝鸡一次，曾停服数日），下肢困乏亦减轻，余如前。小便常规化验：蛋白微量，红血球及白血球均少许。脉细弦，舌尖红，苔白薄。宜宗前方稍增重清热之品，用初诊方加连翘15克、赤芍9克；去生山药、滑石，减去白茅根15克。十剂，水煎服。
三诊（9月14日）：精神食欲好转，腰不疼但酸，已不浮肿。近日，连续三次小便常规化验均呈阴性。脉转为细缓，舌淡红，苔薄白，面色较前荣润。宜侧重于补益肾脾，扶正培本，用猪苓汤与六味地黄汤合方化裁以善后巩固。处方：猪苓9克 泽泻9克茯苓9克 生地12克 山萸肉6克山药15克 怀牛膝9克桑寄生12克 丹参9克 生薏仁15克 白术12克生甘草4.5克 白茅根15克二十剂，水煎服。《伤寒论释疑与经方实验》
49浮肿——方药中医案
刘某，男，23岁。初诊：1984年4月27日。主诉及病史：面浮肢肿复发半年不消。患者于1983年元月突发浮肿，在本市某医院住院治疗，诊断为急性肾小球肾炎，症状缓解后出院。近半年来前症复发，经中西药治疗，效果不显，转诊于余。诊查：头面四肢浮肿，晨起则头面上肢为甚，目胞肿如卧蚕，手掌肿胀，午后则下体为甚，足背按之凹陷不起。伴腰酸腿软，头晕乏力，不耐疲劳，烦躁多梦，胃纳减少，小便短黄。尿常规检查：蛋白（+++），白细胞0-1个/HP，颗粒管型0-1个/HP，透明管型1-2个/HP，脉细而滑，舌苔薄黄微腻。辨证属湿热蓄结，脾肾两亏。治宜清利湿热，健脾滋肾，方以猪苓汤加味。处方：猪苓12g，泽泻12g，滑石15g，阿胶12g，茯苓12g，石韦18g，车前子9g，太子参18g，生黄芪18g，川牛膝9g。
二诊：服上方药7剂后，尿量明显增加，浮肿减轻。药已中的，仍守前法，随症加减。服药调理4个月余，肿消而体力有增，面色红润，尿检：蛋白（-），白细胞、管型均消失。1年后来院复查，未见异常。《经方治验泌尿系统疾病》
50下肢浮肿——刘渡舟医案
黎女，19岁。患慢性肾炎，下肢浮肿，小便红赤灼热而短，心烦少寐，腰酸无力。尿检：红细胞+++，蛋白+。辨为阴虚有热而水热凝结。为疏：猪苓汤加旱莲草、女贞子、三七粉，共服十二剂，诸证渐愈，查尿：红细胞及蛋白均不见。（刘渡舟等.伤寒论通俗讲话，第二版，上海：上海科学技术出版社，1988：135.）《名医经方验案》
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