类风湿关节炎医案一则与诊治经验
引言:
这是一个类风湿性关节炎的患者,第一次过来的时候几乎是被别人搀扶进来,甚至是需要坐轮椅的。然后我们调了大概两个月,患者能够自主行走,而且骑电瓶车,包括坐公交车,打车完全没问题。
基本信息:
患者女,60岁。
主诉:双膝肿痛,膝关节有滑膜炎,有积液,肿痛,半年余。
就诊经历:半年前与我处治疗,但因预计就诊时间需连续半年。未能坚持。
治疗两次后改换他处就诊。经半年余,无效。故回来治疗。
四诊:双膝肿痛,滑膜炎,有积液,怕冷,然后四末比较冷。
脉象比较有力。情绪,性格本身比较急躁,激动。故此脉象有弦和紧的意思在里面。舌苔是青灰色,然后舌下有很多这个结节。
查类风湿因子是比较高,大概有80多,具体忘了。
诊断:
厥阴病,厥阴入寒湿。
诊断依据:因为下肢,典型的是个寒痹,痛有定处,肿痛,西医上来讲的话,是一个类风湿性关节,中医上的话就是一个鹤膝风,病位在厥阴。
我们的诊断思路患者大鱼际是发青,舌下有很多结节,风湿结节。患者双下肢膝关节肿痛,有相对的变形,属于伏邪成巢。结合患者信息,舍脉从证。因为患者情绪性格是比较急躁,属于一个少阳体质,但她又有寒象,少阳有寒象,排除四逆散证,她一定是个厥阴病。我们给她的治疗,用的是桂枝芍药知母汤,合并防己黄芪汤,还有星附汤的意思在里面。
处方如下:
麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,白术30克,
知母10克,制天南星30克,白芥子30克,石膏20克,
附片10克,炙黄芪90克,防风10克,防己20,
徐长卿30克,姜黄20,炙甘草15,
生姜、大枣各30克。
加减:
在这个处方基础之上,我们加了厚朴,枳壳,陈皮,因为患者情绪、性格比较急躁。然后药里面有麻黄,考虑到她这个情绪,性格急躁,吃药以后有可能会引起胃肠蠕动过慢,所以说这个厚朴、枳壳各30,陈皮10克,既是截断,也是预防。情绪急躁的患者,长期吃麻黄,有可能会引起腹胀,消化不良的意思。
处方思路:
处方桂枝芍药知母汤是主方,治疗鹤膝风,类风湿性关节炎。吴老师在课程里面反复讲过很多次,在这个方的基础之上,加了防己黄芪汤。防风是一个免疫免疫调节剂,既能够抑制免疫,它是一个双向调节剂。防已,主要是针对于下焦,针对于她双膝肿痛。徐长卿和姜黄,针对她这个疼痛─免疫这个结果。桂枝配麻黄,增桂令汗出。里面的桂枝白术甘草,是治疗风湿性疾病的一个很基础的一个方剂,加附片的话,促进她免疫应答,是提高,就是促进免疫细胞的一个凋亡,这个是非常有效的一个方法。
首诊我们就用这个处方,吃了以后,她明显的感觉疼痛缓解,后面,在这个方的基础上,加了土茯苓、萆薢、薏仁、葶苈子。意义在于,因为她双膝盖里面有积液,土茯苓和葶苈子能够关闭水通道蛋白。在这个基础之上,后面重剂量加黄芪,原来90克,加到120,150往上加。在后面的基础之上,又加了花椒5g,吴茱萸10g,又加了乌头,制川乌20g。大概两三个月,患者的疼痛明显减轻,从第一次这一个强迫体位,被别人背进来、搀进来,走路都走不稳的状态,到现在已经正常的行走,骑自行车,骑电瓶车完全没问题。
加黄芪的话,主要还是防己黄芪汤意思,当然也有四神煎的意思。在小剂量的话,她能够促进免疫应答,大剂量的话,先是活化我们的免疫细胞,最终又诱导它一个凋亡。这个四神煎,其实也是防已黄芪汤意思在里面,我们用这个效果还是很不错。
这个数据上有几点注意点,桂枝,从第一次的10克到后面加到20。麻黄从10克加到20。慢慢地麻黄桂枝加到20、30。包括白术,从30克到60克,她效果是越来越明显的,这的确跟老师的课程讲的是一样的。附片,由原来的10克到20克,后面加了制川乌,制川乌的这个效果进去以后很明显。制川乌的话,走的是跟我们的厥阴相关,吴茱萸也是跟厥阴相关,花椒也是厥阴相关,所以说川乌、吴茱萸、花椒,因为桂枝芍药知母汤是少阴病的方子,我们在这个基础之上,加了这三味药进去以后,它就走到厥阴病去了。因为患者她有少阳体质,有寒症,排除四逆,典型的她不是四逆散证,那她就是厥阴病,我们加入这三个药以后,因为三阴递进的关系,她变成厥阴经的处方,我们也可以认为这个处方是当归四逆加吴茱萸生姜汤的意思。当然,这个方里面也有星附汤的意思在里面。
我们讲桂枝、白术、甘草、附片,是典型的一个追风除湿的一个方剂,加了麻黄以后,让她发表,因为这个患者她不出汗,汗比较少。麻黄和桂枝配伍,增桂令汗出。附片就是温阳除湿。葶苈子、土茯苓、薏仁,她是能够针对免疫应答的一个情况,有积液,包括她这个肿痛的情况。
知母和石膏,她有典型的污水,知母能够消水肿。石膏配麻黄,越婢汤和桂枝芍药知母汤的典型配伍,发汗又能够预防麻黄的弊端。
吴茱萸、制川乌、花椒三味药引经。黄芪的话,用药的一个关键点,还是防己黄芪汤、四神煎的意思。姜黄、防己和徐长卿,针对于她免疫应答增强的过程中产生的疼痛效果是非常不错。
甘草是一个非常不错的一个调节剂,因为产生的这个肿痛这些情况,甘草的量加上去以后,她会疼痛缓解的很多。当然甘草的量,从这个10、20克到30克以后,她可能会有一些糖皮质激素的一些弊端,在这个基础上配上茯苓,效果要好一些,除湿嘛!
整个过程中,确确实实也是像老师讲的,这个患者出现身上长皮疹的情况,可以加防风荆芥,包括羌活、独活这些发表的药,效果也是非常不错的。
整体思路就是这样,以桂枝芍药知母汤,星附汤,甘草附子汤的意思在里面,效果是非常不错的。里面用药加减的变化点,刚才也讲过了。我们用这个方法治过很多患者,效果都是非常不错。其中有一个,我们成都这边双流一个患者,当时她在双关节,膝关节和髋关节都已经置换过了,疼痛坐轮椅过来,没法走动的,还是用这个方法,给她调了两个月以后她已经基本上能够自己在家里走动。我们这种方法就最近这半年多,接触过很多很多这样的患者效果都非常不错,当然有些人能坚持下来,有些坚持不下来,能坚持下来的,绝大部分都是跟这个患者一样,效果非常不错,这个思路整体如此。