叶建明：（2021.8.14）：肺结节随访的目的到底是什么？可别“睡”过了头！
前言：因为临床上检查发现的肺结节非常多，其中随访复查是绝大多数肺结节病友需要做的事，因为检查发现的肺结节大部分是良性，还不需马上手术干预。也有些是良恶性难定，特征还不明显，需要时间观察对比。当然也有些是知道恶性范畴的，但风险仍不高，随访是推迟机体创伤的时间。但有时候，病友也会因为肿瘤惰性、发展慢，临床也没有症状，而一味随访复查不干预，其实这也不合适。我们真正要做到的是：不焦虑、不放任、长关注、适干预！
今天分享一个网络问诊病友的情况，希望我们借此阐述清楚这一理念。
我们先来看病友的就诊与随访资料：
基本情况：
患者男性，没有任何症状，检查发现两肺多发结节，随访已经4年了。
2017年体检发现两肺多发磨玻璃结节，最大一个18毫米；
2018年体检及做靶向CT时最大19毫米；
2019年复查最大位于左肺上叶1.2*1.9厘米；
2020年复查最大2.6*1.8厘米，2.0*1.6厘米；
2021年复查最大2.7*1.7厘米，2.1*1.7厘米；
就诊过程：
患者先后在当地，省会及上海多达5家以上医院就诊。看过胸外科专家，也看过呼吸内科专家，多数外科医生认为宜手术，但也有认为可随访的。内科医生相对倾向随访。意见的不一致，也让患者较为困惑。近期向我网络问诊。
我们来看他的影像资料（最近的）：
左上叶肺尖部磨玻璃结节，瘤肺边界清楚
病灶内部有血管穿行（桔色箭头），以及微血管进入（靠纵隔侧桔色箭头），病灶与胸膜近，胸膜有轻微牵拉影响（蓝色箭头）
上图也示病灶内部有血管穿行及进入（桔色箭头），病灶与胸膜近，胸膜有轻微牵拉影响（蓝色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）
上图示病灶内部有血管穿行（桔色箭头），病灶与胸膜近，胸膜有轻微牵拉影响（蓝色箭头），瘤肺边界清（红色箭头），此层面还见病灶有浅分叶征（黄色 箭头）
上图也示病灶内部有血管穿行及进入（桔色箭头），病灶与胸膜近，胸膜有轻微牵拉影响（蓝色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）
上图示病灶有血管进入（桔色箭头），病灶有细毛刺（紫色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）
上图示病灶瘤肺边界清（红色），有血管穿行（桔色），整体看，有较多上空腔
病灶1总体上看，恶性范围是肯定的，密度较低，以原位腺癌可能性为大，但因有血管穿行以及胸膜牵拉等恶性征象，也不能除外微浸润性腺癌。若单发，位置在边缘，已经这么光景大了，可以局部楔切，当然若坚持随访也不是一定不行。
病灶2：右上叶肺尖淡的纯磨玻璃结节，考虑至多不典型增生。可随访。
病灶3以及同层面另一结节均是纯磨玻璃结节，密度甚低，考虑至多不典型增生，没有风险，可随访。
病灶4：此层也有两个病灶，密度很低，可能是局部纤维增生，也可能不典型增生，但肯定无风险，可随访。
病灶5：这个病灶边缘显模糊，与胸膜接触的地方密度稍高，单从影像慢性炎也是可能性大的，但因两肺多发的磨玻璃结节，其他有些是较为典型恶性的，所以此结节也要考虑同类别性质，但目前风险不大，可随访。
病灶6：因邻近叶裂，且叶裂处略增厚，更符合炎性，磨玻璃部分淡、小且边模糊。反正目前没什么风险，也不需要过于纠结性质，可随访。
病灶7：左上叶尖后段磨玻璃结节，此层面见病灶不是很致密，但轮廓较清楚
病灶有血管增粗变形（桔色），磨玻璃部分虽似乎界不清，但轮廓清，仍需考虑占位性病灶，何况随访多年不吸收
病灶内部的血管异常增粗，且表面毛糙（桔色）
上图长桔色箭头示内部血管局部紊乱中断的样子，说明不是正常血管或正常血管被病灶影响破坏
病灶7从总体来看，虽然不如病灶1典型的瘤边界清，但包绕在血管周围，且有较粗的血管在其内部，血管表面毛糙紊乱，风险明显大于病灶1，此病灶以微浸润性腺癌可能性大，也不能排除浸润性，关键是真若持续进展，怕容易肿瘤转移，风险较大。宜及时干预！
病灶8：右上叶微小淡磨玻璃结节，只有2毫米左右，没有风险，可随访
病灶9：左下叶淡磨玻璃结节，虽小，但轮廓清，考虑不典型增生可能性大，可随访。
病灶10：右中叶囊腔型病灶，有微血管进入（桔色），有空腔征（绿色），病灶瘤肺边界清楚（红色）
上图也示病灶有微血管进入（桔色），有空腔征（绿色），病灶瘤肺边界清楚（红色）
上图示病灶有微血管进入（桔色），有空腔征（绿色），病灶瘤肺边界清楚（红色），与胸膜紧邻处还有胸膜牵拉（蓝色），这个层面是非常典型的囊腔型腺癌的影像表现。
上图示瘤肺边界清，有空腔
病灶11：左下叶微小磨玻璃结节，约3毫米，似有微小血管在其内，但过小，风险仍不高，考虑不典型增生可能性大，可随访
总结来看：两肺较为明显的磨玻璃结节就多达13处，多数密度甚低，以原位腺癌或不典型增生等腺体前驱病变为主，但有较大风险的有三处，其中最危险的是病灶7，其次是病灶1与病灶10。已经随访了4年，主要的病灶有进展的，而且存在影像上血管征、分叶征、空泡征以及内部血管异常造成的实性成分，存在一定风险，应该予以干预。其余风险小的结节无法均一次性解决，可以随访。所以我给的建议是：
后续跟踪，患者家属说因为平时游泳锻炼，没有任何不适，患者本人仍未决定干预，在做思想工作。我倒真希望患者本人能正确认识与面对疾病，该干预时还是要干预的。关于肺结节的随访，我想谈点个人的想法，供参考。
关于肺结节的随访，我们要知道的事：
1、肺结节随访的目的：在风险不增加的情况下，随访对比以使等到影像特征更明显时诊断更明确、从而避免不必要的过度手术或者虽考虑恶性范畴，但低风险情况下推迟机体创伤的时间。
2、肺结节可随访不等于不需要管：相反，有许多病例是需要持续关注的。也有些甚至是短期需要复查对比。需不需要干预不是以临床上有没有症状或不适为前提，而是影像学上有没有进展变化，恶性可能性是否增大了，是不是风险增高了等来判定。
3、肺结节是个宽泛的概念，包括良性疾病，也包括恶性疾病或癌前病变。体检或临床检查发现的大部分是良性的，比如淋巴结、慢性炎、纤维增生、胶原结节、隐球菌等。但为什么医生说的一开一个准，多是早期肺癌呢？这是因为医生拿出来说事的，都是选择过的，那么医生认为良性的都没有开刀呢！也就是说医生考虑恶性可能大才开，开了果然是恶性的，如此而已。所以大家要有正确的认识，不必查出结节就恐慌。但毕竟有异常结节在，随访仍是必要的。
4、随访过程中适时干预的问题：假如在随访过程中，结节恶性的可能性越来越大，或者已经存在较高风险了，不可过度随访，需要及时干预。假如错过干预的最佳时机，结果导致转移，从而由早期肺癌治愈率几可百分之百的，导致成为晚期肺癌患者，那是极其惋惜的。身体是自己的，需要自己爱护珍惜。那是不是越早干预越好的，当然鉴于上述的原因，也不是，关键是“风险可控，安全前提下的随访”。
5、多发结节的随访是个更加棘手与复杂的问题：即使主病灶手术了，还有次病灶，还有诸多小病灶，又没有办法都解决，怎么办？我的想法是：主病灶有风险仍要干预解决，次病灶在可能的情况下一并解决，小病灶目前没有什么风险的仍随访。因为主病灶如果已经有转移的风险了，过度等待将导致不可收拾的结局；小病灶的随访也许几年后会因为业界对肺结节认识的不断加深与研究，会有不同的理论或处理方法。也就是说可能过些年，肺磨玻璃结节的处理原则都变了，限定条件的可能只需消融或SBRT或其他局部治疗措施，甚至研究出什么药来，口服控制都有可能。病人能与低风险结节共存，等待医学的发展进步，但却不能带着有高风险的结节坐等医学科学的发展呀！所以我们要明白，在现有医学知识、理论体系、处理措施的前提下，对于多发结节要干预处理高风险结节，而随访低风险结节。这才是正确的态度！（点击链接：百姓科普（2021.7.5）：肺结节磨友看过来，简单四分类，不用钻牛角尖！）