临床营养药师对肿瘤化疗患者营养支持的药学监护实践一例

王锐，刘敏，黄彧，宋燕青

吉林大学第一医院

　　卵巢癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，肿瘤患者营养不良发生比率较高，这与肿瘤恶病质本身以及化疗及手术治疗等因素密切相关【1】，因此，合理有效地提供营养支持对患者肿瘤治疗及治疗后预后及生活质量方面均具有积极意义。本文介绍1例卵巢癌患者手术后营养支持全过程中，临床药师作为治疗团队中一员，在制订患者治疗期间营养支持方案、监护患者营养支持效果及出现相关并发症后给予对症处理等方面发挥的作用。

　　脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液是工业化生产的密闭式“全合一”型肠外营养制剂，由于其配置操作步骤简单方便、减少了组分配置过程中的污染机会等优点，在临床肠外营养支持过程中得到广泛应用。然而脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液的使用也有其弊端：单一化的营养要素配比不能满足患者个体化肠外营养支持的需求【2】，再者，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中的氨基酸、脂肪乳组分均属于无特殊疾病下使用类型，对于例如肝肾功能异常、特殊营养组分供给需求的特殊患者并非适合使用。

　　本文介绍的患者在输注近1周脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml后即出现肾功能异常指征，同时此患者卵巢癌术后复发，使用顺铂＋阿糖胞苷＋氟尿嘧啶＋环磷酰胺联合化疗方案，而上述化疗药物对于肝肾功能均有不同程度的毒性不良反应【3】，患者出现肾功能异常因考虑与化疗药物不良反应密切相关，而脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液组分中氨基酸类型属于18AA平衡型氨基酸，相关研究表明肾功能衰竭患者普遍存在血浆氨基酸谱异常，必需氨基酸浓度降低、大多数非必需氨基酸浓度正常或上升，必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，氮代谢产物大量蓄积在体内【4】，此种情况下若输注平衡型氨基酸非但不能纠正上述氨基酸失衡情况，反而会使非必需氨基酸浓度进一步升高而加重肾脏代谢负担【5】，因此考虑该患者输注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液可能加重了肾功能异常趋势。

　　药师在药学监护过程中发现患者肌酐、尿素氮水平持续性升高后及时建议调整为个体化肠外营养液组方配置，同时将平衡型氨基酸换用为9AA肾用型氨基酸。此时输注高比例必需氨基酸肾用氨基酸制剂，既可以满足患者机体对必需氨基酸的需求，也可以使储留在体内的尿素氮合成为非必需氨基酸再利用，从而使患者的氨基酸谱趋好、减少肾负荷、调节氮平衡，从而改善肾功能【6】。在接受调整后个体化营养支持方案2周后，患者肌酐、尿素氮水平下降，肾功能出现好转，电解质离子紊乱得到基本纠正，营养状态显著改善，达到预期营养支持目的。