吉尔布雷斯和他的电影——医疗效率的提高原来始于此
20世纪早期美国的效率运动一直被认为对美国医学及其现代化进程乏善可陈。的确，诞生于工厂的工人们操作的合理化很难适应当时的医学环境——在标准的历史叙述中对当时的医学界人士是这样描述的：他们关心的主要是这一职业权威性的提高和巩固。当人们意识到效率运动跨界到了医学的时候，呈现在眼前的大多是个体从业人员或者小型机构将弗雷德里克·温斯洛·泰罗（Frederick Winslow Taylor，在效率论领域大名鼎鼎）的理论应用到医疗工作中的失败案例。
吉尔布雷斯一开始涉足医院效率之所以在手术室起步并非偶然。外科医生们从动作拆解为基础的效率研究中看到了加速手术进程的可能，这意味着病人暴露于乙醚的时间可以缩短，而这是当时导致病人死亡的一个主要原因。而且，这一过程还让外科医生们确信了一件事：外科手术的结局的确是握在他们自己手中的。改善外科医生的效率和行动的精确度，跟确保他们手中器械的质量一样重要。基于这些原因，对效率的热情几乎成了一种职业要求。在美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）的领导下，效率评估被整合到了美国医院的标准化流程中。而到了20世纪末几十年，当效率论又一次走上前台时，世纪之初的先贤们就成了援引的出处，比如麻省总医院的外科医生科德曼（Ernest Amory Codman）就是这样。
让我们回到故事本身。那是1915年3月一个星期一的早晨，两名纽约医院的外科医生到吉尔布雷斯家中跟他一起讨论外科效率。三个人聚在吉尔布雷斯家的餐厅里，商量着怎么拍电影来进行动作研究。Eugene Pool医生和Frederick Bancroft医生不是不清楚吉尔布雷斯追名逐利的名声，他们很清楚他想要借此次会面博得公众关注的心态。然而，在吉尔布雷斯的请求下，两位医生还是开始把他家厨房里的工具当成器械，模拟了手术操作过程，吉尔布雷斯用摄像机记录了下来。吉尔布雷斯所用的技术类似于最早研究生理学的影片制作人们所采用的技术：他把小电灯固定在受试者的手指上，然后就可以长时间地捕捉他们的一举一动了。结果会得到一幅用灯影描绘的动作图，而人影已经模糊不清，成了幽灵一样的背景。吉尔布雷斯会把这些灯影轨迹建模成三维模型，然后再仔细把它们弄得更高效。剩下的就是把这种完美的动作流程教给受众了。
指导这一工作的效率论逻辑对今天的我们而言大多非常陌生：这种逻辑观念认为，要想找到改善一项工作的效率的唯一最佳方案，不能通过研究那项工作本身，而只需要研究动作变量即可。这是泰罗所坚信的。吉尔布雷斯认为，动作是定义工作效率必需的也是占据主导地位的特征。为了评估动作，他放弃了秒表，转而采用了他认为更客观的摄像机镜头。对于外科医生而言，当初他最感兴趣的动作大多是那些所有手术过程中都会有的动作，比如做切口，或者缝合。吉尔布雷斯在那次三人会谈中就记录了Pool和Bancroft医生的缝合操作。令他惊讶的是，Pool的手势动作跟他之前在研究中所观察到的其他医生的动作相去甚远。Pool的技术娴熟无比，随着最后一针缝合完毕，系在他手指上的灯在空中画出了一幅最佳的缝合路径。
史料称，这天对Pool和Bancroft而言是收获颇丰的一天，他们随后共同执笔写了一篇关于外科系统化的论文（J Am Med Assoc 1917;19:1599-603）。很显然，他们应该感谢吉尔布雷斯，多亏了他，他们才描绘出了一幅阐明标准手术动作的示意图，图中用16只手描绘了手部的信号体系，以强化手术动作的标准组合。而吉尔布雷斯的工作也继续在其他医学专业领域开花结果，纵使他后来渐渐淡出了效率运动的历史。当然，医学效率运动的历史上还有很多其他名人，比如科德曼（Codman）、梅约兄弟（Mayo brothers）、Robert Dickinson，但吉尔布雷斯对动作和影像的研究工作为后来更加可视化、更加美观方法的出现奠定了基础。他的影响在后世的效率学期刊上仍可以看得出，比如《现代医院》（Modern Hospital），它上面的文章通常更看重视觉因素，比如一家高效率医院的建筑学或者为这家医院设计的必需工具。这种影响在20世纪二三十年代普遍存在，当时正是迈向更高效率的运动从工程领域跨界到主流文化和医学领域的时候。而且，吉尔布雷斯的影响在整个医学影像技术的进化过程中都可以找得到，直到最近计算机/机器人辅助手术的问世中也能找到他的影子。
得益于吉尔布雷斯早年对医学效率的热忱，医疗（比如医疗材料的布局）才有了今天的样子和感觉。那个年代所能给我们的教益有相当一部分是隐晦不清的，因为在20世纪早期，抛开手术本身不提，医疗效率和疗效之间的关系并不明确、也不能评估。尽管当时医务工作者相当擅长研究疾病，但在有效治疗、治愈疾病上他们的能力就有点跟不上了。因此，对于变得更高效到底需要什么，他们并没有明确的概念。
吉尔布雷斯和他那一辈的人也意识到了这个问题，他们想方设法寻找能够量化医院产出的方法。吉尔布雷斯所提出的产出是“幸福时间（分钟）”，但并未受到关注。事实上，其他人所定义的产出也没得到认可。“医疗产出是什么”这个困扰一直持续到了20世纪三四十年代的抗生素革命。然而很快，医疗效率所关注的核心从产出变成了过程，而“效率”也成了更快、更简便、甚至只是更好的统称。它已不复一开始的意义。
今天，我们追溯医疗效率的历史差不多都会直接追溯到泰罗，然而事实上他个人对医疗的兴趣和影响都非常小。殊不知在同时代，还有吉尔布雷斯等一票医疗效率大咖，他们更值得我们记住。尽管我们现在对“医学是做什么的”这个认知跟以前相比可能已经有了很大不同，但正如著名英国临床流行病学家阿奇·科克伦（Archie Cochrane）在20世纪70年代所指出的那样，只要记住效率的形式是多样的，而且不忘初心，牢记是什么激励着我们去探寻效率和疗效间的关系，今天的我们或许还会加上一句，牢记是什么促使我们寻找效率和“治疗目的”间的关系。这些问题的答案并非不言自明，也并非一成不变。尽管从吉尔布雷斯对效率的可视化研究以来我们已经取得了长足进步，但我们最好还是自己提出那个问题：医学的产出是什么？
参考文献：New England Journal of Medicine