韩雪：抑郁障碍潜在病因与病理
性格和人格以及抑郁症有什么关系？
这个问题其实是很多病人会问到我的。
他们会问我，“医生我这个性格是不是特别容易得抑郁？”或者，“我的性格是不是特别不容易好？”
也有咨询师朋友会问我，“哪一些人会容易得抑郁症？”或者说他会觉得他的抑郁症患者都有一些类似的倾向性。
在座各位肯定也会有这样的问题：
抑郁症和人格到底有没有关系？实际上这个问题包含2个问题。
第一个是问题本质，表面上的问题是到底什么样的人才会得抑郁症？还有一个深层次的问题，可能就是大家会想问的，抑郁症它会不会有一些生物学上的基础？
什么样的人群容易得抑郁症？
这里要提到一个词叫做易感性，英文是vulnerability，它的原词是vulnerable，翻译过来我们叫易感性。但这个词它还有脆弱的，易患的，比别人更加容易受到攻击的意思。
这些人为什么会容易得抑郁症呢？
我们先来想想看：假如说在几百万年前，一个原始人类，手握着一个不那么结实的树枝做的矛，矛尖上放了一个扁平的石头，是他在火山上捡了一块碎石来磨制的。
这个时候他在打猎，他会感觉到自己的血涌上了肌肉里，他会觉得有一点点发凉，但是同时他又会感觉到自己的目光变得敏锐，听觉更加地清晰，然后他感觉到自己的心脏在砰砰地跳着，那么这个时候是几百万年前的一个情景。
在几百万年之后，我坐在这里来给大家分享我的一些经验的时候，我有同样的体验。这一套系统在几百万年之前，使原始人在面对一个野生动物的时候选择打或是逃。同样的，在目前我们的生活中一样在起作用。
那是什么决定了他是打还是逃呢？大家想一下，人格是在这个情况下如何来起作用的呢？
我们已经有一些研究表明，我们的人格和一些心理障碍的关系是比较明确的。
比较多的研究，会来看哪一些的人格特质会更加有助于预测抑郁症和焦虑症的发作：神经质或者是一种叫做消极的情感，是重性抑郁障碍里面已经比较明确的风险因素。
神经质，会比较容易焦虑，遇到事情会更加紧张，看待事物会比较悲观，可能这个事情刚发生的时候，他就已经在预测最坏的结局了。
大家想一下，日常可能会遇到这样的咨客对吗？比较小的事情，他会想到比较坏的结局。这个人格特质就是我们说的和抑郁症相关的一种特质。
还有大家所熟悉的心理防御机制和心理的应对机制。我们是怎么来面对生活中不可避免的挫折，去处理亲密关系的问题等。
有一些人会发泄，有一些人会攻击；有些人会倾诉，积极地去解决这个问题；还有一些人是否认和逃避，当它不存在。
那么大家可以看到，人格实际上和我们认知方式是分不开的，我们没有办法单独地抛开人格来讲认知的方式和应对方式；同样，我们也不可能抛开这种应对方式和认知，单独来提人格。
这个时候就要跟大家再复习一下我们之前的三个关键词：人格、气质、性格。
气质
指的是一种先天的生物学属性更强的一个内容。这一块可能代表了我们几百万年前的祖先，在面对危险的时候是本能地选择逃，还是选择战斗。
性格
指的是在我们的生物学属性更强的气质的基础上，在一些社会因素的影响下，形成的更高一点维度的一个对客观事物的态度，以及在持有这种态度的时候，对外界的应对方式和行为方式一个总体的特征。可以认为是在气质的基础上，我们在环境因素下形成的如何去面对事物。
人格
指的是一个更宽泛的定义，人格是一个人相对稳定的心理倾向性。人格的特征就包括能力、气质和性格。
人格在基因的基础上受到外界环境和其他的生物心理社会因素影响，形成一整套的更完整体现一个人的个性特征的一个综合的表现。
具有焦虑的、强迫的、抑郁质的人格素质特征的人，更容易出现焦虑和抑郁的体验。
在整个过程中，基因不是单独在起作用，社会心理因素和环境因素同样也起到非常重要的作用。特定的人格特质又会使得抑郁症的发病率增加。同样，基因也会在人格的形成中起到一些作用，而基因也是抑郁非常明确的生物学因素，所以大家关心的这些因素很难剥离其他的因素，而独立地发挥作用。
这种视角对于我们精神病学界以及心理学界的帮助是，我们需要有一个整合的视角，来面对抑郁症这样一个疾病。同样也要用一个整合的视角来帮助我们抑郁症患者或者咨客来选择他的治疗取向和接受的治疗方式。
抑郁症究竟会不会遗传？
抑郁症，我们原来叫做情感障碍，它就包括我们说的双向和抑郁这两种。我们基本认为双向障碍它是生物学属性，在精神疾病里面生物学属性最强的一种。
那么抑郁障碍它有两种可能。一个就是它是一个单纯的抑郁障碍；另一个可能它是一个躁郁症，就是双向障碍。双向障碍遗传学属性是非常强的，肯定会遗传。
但是我们说的遗传不是说父亲母亲有，那么孩子一定有。而是他的一级亲属或者他的家族史里面，如果曾经出现过抑郁障碍的话，那么他发生抑郁障碍的可能性会比普通人要高，但不是说百分之百。
社会心理因素，比如说母孕期，是否经历不良围产，是否接触了一些重金属物质，以及童年早期是否经历了创伤。
整个一系列的因素在一起来看这个疾病是否发作，我们要有一个整合的视角来看。
还有季节性抑郁，我们这提的不多。比如像冰岛这样缺乏日照的地方，会提的比较多。这种病人我们就认为他的生物学特征是比较强的。我们可能会提前建议他做一些心理治疗，在这个时候不要减药不要停药，甚至有可能会给他提前调整一下治疗方案。确实有这样子的情况，但并不是所有的患者都有这种模式。
抑郁症会存在认知功能损害
在几十年前，我们并没有意识到抑郁症会存在认知功能损害。但最近研究发现，认知功能损害是一个非常明显的，困扰他们（患者）的问题。
这些认知功能损害就包括记忆力的损害，还有一些包括我们常见的注意力损害，还有一种被认为和认知功能损害有关系的思维反刍。
这也是为什么我们说抑郁症如果确诊要尽早治疗，发作一次，就像是大脑被攻击一次。发作的次数越多，大脑的改变越明显。这种损伤是和病程明确相关的。
此外，我们的诊断里面伴有精神病性症状的重度抑郁发作和不伴有精神病性症状的抑郁发作，它分轻中重。
有一些病人严重的时候，一旦出现了精神病性症状，也就是我们说的幻觉、妄想等，那么我们肯定会认为它是一个严重的抑郁症。
当然有可能，抑郁症严重的时候会有一些妄想。比如说他会有一些自罪，他认为这个事情就是自己犯了巨大的错误或者过失导致的，我们常见的自罪妄想。
产后抑郁和哀伤引起的抑郁。不管是什么样的抑郁，不管它是不是发生在产后这个时间段，它都叫做抑郁症。
还有一些关于双向和抑郁的，我个人的观点是这样：
我觉得大家不用过分去揪这个诊断。因为大家需要做的是识别现在这个咨客他目前的状态是否适合咨询，而不是他目前在这个诊断下能不能给他做咨询。
关于治疗
抑郁障碍在指南上有几种治疗方法，就是我们中国的李凌江教授编写的《抑郁障碍防治指南第二版》。这个里面，它有非常明确的心理治疗，物理治疗和药物治疗。
药物治疗就是我们说的抗抑郁药，心理治疗大家就更加熟悉了，对吧？大家目前在从事的这一个。
物理治疗的话，我们主要有两种，一种叫做基于电的治疗就是电疗，一种是基于磁的治疗叫磁疗。
磁疗，大家可能都听说过叫做经颅磁刺激；
电疗，比如说经颅直流电刺激；ECT治疗（无抽搐电休克治疗）。
这几种叫做物理治疗，一般我们会在一线推荐药物治疗和物理治疗，来得短平快一点。
心理治疗单独应用的话，是要在中度以下的抑郁症。中度以上我们一般在临床的选择上就不可能单独使用心理治疗，因为怕他加重。
药物会让疾病加重吗？
抗抑郁的药起作用，它要花比较长的时间，那么我们一般认为是10天到14天。
这个过程中的话，我们的抗抑郁药还没有完全的起效，这个时候他的症状可能还在持续地往上发展。
在这个过程中，我们并不认为说抗抑郁药导致疾病加重了，而是说疾病它本身就是在往一个更加严重的程度上去发展，而这个时候我们的抗抑郁药还没有完全起效。
用什么量表比较合适？
我们首先要知道量表它的作用是什么？我们的量表并不是用来做诊断的。
大家常用的量表有PHQ-9，这个是9个条目，就是5分1档，有5分以下、5~10分、10~15分、15分到20分这样的档次。
一般10分以上的，我们就认为他抑郁症的症状可以转给专业人士去评判一下了。
10分以下的，那么他可能是一个有问题的，那么大概率他是一个比如说境遇性的，过了就好了。
为什么这么说？量表是用来评估严重程度或是做筛选的。比如说我们常说的PHQ-9，世界卫生组织非常推荐的。这个量表PHQ-9是用来筛查是否存在抑郁症状。
我们精神科医生常评的叫做汉密尔顿抑郁量表，它是用来评估目前这个患者的症状严重程度的。
诊断怎么做？
我们诊断一定是按照我们刚才说的诊断标准来做出来，由精神科医生下的。一定要记得量表不做诊断。
诊断标准上，我们医院常用的叫做 ICD系统，ICD系统里面它会有几个问题，它会包括抑郁症的。
是否食欲每天下降或增加的
是否每天晚上都有睡眠问题
是否每天说话或是行动比平常要迟缓
是否每天都觉得很疲倦或是缺乏精力
是否感觉自己没有价值，或是有罪恶感
是否感觉到很难专心或是很难下决定
有否想要伤害自己或是有自杀的念头
这个，是我们说的标准。
还有两个最重要的标准，也就是我们说核心症状标准：是否在过去的两周里或者说是在既往曾经某一段时间有持续两周及以上的，每天的大部分时间都感到忧郁或是情绪低落。
是否在同样这个时间标准段，你是否试过对大部分的事物比较感受不到兴趣，或者说对于过去大部分时间应该感到愉快的事情，不能感受到愉悦了。这是我们说的兴趣下降或愉悦感丧失。
这两点，是非常核心的，抑郁症的症状。
抗抑郁药有没有副作用？
确实是有的。而且抗抑郁药是这样，抗抑郁药它会有不同的副反应，这是很明确的。
我读书的时候，还有一些病人在使用的叫做三环类的抗抑郁药。
这个药效果会比较好，但同样会有比较多的副作用，比如说心血管的副作用，它现在已经不是主流药物了。
现在大家常看到的主要是SSRA类和SNRA类，这两种药我们现在用的会比较多。
氟西汀、帕罗西汀，还有叫做舍曲林，我们小朋友会用的艾司西酞普兰、氟伏沙明、米氮平这一些都是我们目前比较常用的抗抑郁药。
现在的新药副作用就比较少。在服药的早期可能会出现一些坐立不安，可能会容易焦虑，有一些胃肠道反应，大概是有一些这些反应。
大家要知道这些副反应是客观存在的，但是它在未来的一段时间内可能会逐步减轻。
副反应是非常个体化的，每个人的感受是不一样的。如果一位咨客来了以后，抱怨抗抑郁药的副反应很大，那么一定要建议他跟他的医生去沟通一下药物的作用。
因为我们临床上很常见的，病人自己就把药停了，是缺乏一个很好的沟通。
他认为抗抑郁的副反应会持续的存在，并且加重没有办法缓解，这是一个错误的认知。这种错误的认知会导致他很快地放弃本应该坚持下去的抗抑郁治疗。
抑郁症的社会心理因素
社会心理因素，比如说我们童年或者说青少年，它常见的就是我们人际关系，如何和同伴相处，如何获得伴的喜爱。这是他的一些社会心理因素。
人到中年常见的就是伴侣关系会出点问题，然后又有中年的压力，比如说晋升，来自于职场的压力、经济的压力、养育孩子的压力，这种也叫我们常见的社会心理因素。
等到了老年期这种不可避免的丧失，比如说他随着年龄的增长，他身边可能会有一些人去世了，要应对这些事情。
还有他本身出现的丧失，比如说能力的丧失、社会角色的丧失以及转变，这些都是我们说的社会心理因素。
可以说，这是在基因的基础上来起这样一个作用。
口述整理，未经作者校对
为你推荐
- The End -