国医大师晁恩祥教授治肺八法
肺居上焦,为华盖之脏,又为清虚之体,主一身之表,外合皮毛,开窍于鼻,与天气相通,具有保护诸脏、抵御外邪的作用,“诸气者,皆属于肺”,肺主气,司呼吸,“乃清浊之交运,人身之橐籥”(《医贯》),是人体内外气体交换的场所,主宣发肃降,调节全身气机的升降出入运动。通过宣发与肃降、通调水道的功能,对体内水液的输布运行及排泄起到重要作用,故又有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。肺与其他四脏关系密切,生理上相互关联,病理上相互影响,故肺常与他脏同病、并病、合病。晁恩祥教授擅长治疗肺系疾病,临证灵活多变,因证立法,据法遣方,疗效卓著。笔者有幸侍诊于侧,受益匪浅,兹将晁师治肺之法总结于下,以飨同道。
风邪犯肺是肺病的主要病因病机之一,临床常见有风寒犯肺、风热袭肺、风燥伤肺等。晁师对风邪与肺病关系有自己的理解,如对哮喘,认为是风邪为患,由风邪袭肺,肺失宣降,气道挛急而引发,故应以“风哮”称之。其理论源于《内经》“风性善行而数变”、“风为百病之长”之说。风性轻扬,善侵于上,风盛则挛急、瘙痒。哮病临床特点是发病突然,善行数变,来去匆匆,骤发骤止,发作前常有鼻、咽和气道发痒,以及喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状；而后气道挛急,患者突感胸闷窒息,哮喘迅即发作,呼吸气促困难,张口抬肩,甚则面青、肢冷等,可持续数分钟或数小时不等,其过程完全体现了风邪致病特点。又如咳嗽变异型哮喘,临床以咳嗽为主症,并见咽和气道发痒,呈刺激性呛咳或痉挛性咳嗽,咳嗽剧烈,干咳少痰,遇冷空气或异味刺激则突发或加重等,晁师认为仍属风邪为患,根据其发病机理及临床表现将其命名为“风咳”。而某些被西医诊为慢性咽炎、慢性气管炎的咳嗽,多由上呼吸道高敏状态所致,亦属“风咳”范畴。治疗上,晁师采用疏风宣肺法,并拟经验方“风咳一号方”,含炙麻黄、紫苏叶、牛蒡子、蝉蜕、地龙、紫菀、前胡、五味子、苦杏仁等。
本法用于痰热壅肺证,常见于急性肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病继发感染等疾病。其病机多为平素脾胃虚弱,加之嗜食肥甘辛辣,酿生痰湿或痰热,壅遏于肺；或外邪犯肺,入里化热；或内有痰热,复感外邪,内外相合；或他脏之热上袭于肺(如木火刑金),皆可导致痰热壅(郁)肺证,而见咳嗽或喘促、痰黄黏稠、胸中烦热,或身热面赤、尿赤便干、舌红、苔黄腻、脉滑数等。晁师辨证予以辛寒清热、苦寒泻热、泻肝清肺等清肺化痰之法。方用麻杏石甘汤、清金化痰汤、泻白散、黛蛤散、蒿芩清胆汤、瓜蒌薤白半夏汤等化裁。清肺化痰法为临床常用之法,以上方剂亦是临证常用之方,但晁师对药物剂量、配伍,把握准确、用之到位,大胆谨慎。
本法源自张仲景《伤寒杂病论》,代表方有小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤,用于治疗咳嗽上气、溢饮、支饮属于寒饮伏肺证者。其中,小青龙汤主要用于咳嗽上气、支饮、溢饮等内伤杂病和外感风寒的咳喘证。这些病证临床证候表现虽不尽相同,但病机则基本相似,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒表不解,心下有水气”、《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“心下有水”等,说明水饮内停为其内因,而外感寒邪为其外因。平素内有痰饮之人,外感风寒之邪,外寒内饮相合上迫于肺,使肺气不利,出现咳嗽、喘憋、喉中哮鸣等。若日久不已,由肺及脾、肾,甚而及心,致水聚更甚,加重病情。小青龙汤类方具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘之效,晁师用治多种疾病见有喘咳症状者,如急慢性支气管炎、支气管哮喘等。若表邪较重者,加荆芥、紫苏叶、蝉蜕、地龙、僵蚕等疏风解痉药以增宣肺止咳之力；发热不退或痰热较重者,加石膏、知母、鱼腥草、金荞麦等清热化痰药；兼脾胃虚弱、痰阻气滞者,合平胃散、四君子汤之类。
肺与肾关系密切,肺为气之主,肾为气之根,肺主吸气,肾主纳气,肺为水之上源,肾为水之下源。肺病可损伤肾脏,肾病也可累及肺脏。肺病日久,母病及子,出现肺肾两虚证,临床多见肺肾气虚和肺肾阴虚2种病理状态。肺肾气虚,可见呼吸喘促、张口抬肩、咳逆倚息不得卧、声低气怯、小便清长或不利、甚则水肿等,晁师常用六君子汤合苏子降气汤等方加减；肺肾阴虚可见干咳无痰或少痰、或痰中带血、咳逆喘促,或见潮热盗汗、腰膝酸软、五心烦热等症,治以养阴清肺汤或百合固金汤加枸杞子、山萸肉、紫河车或左归丸等滋补肾阴之品。
肺朝百脉,助心行血,肺气通过升降出入运动,辅助心脏推动和调节血液在脉管中运行。若肺气虚弱或受损,升降出入功能失常,则血行不畅,瘀阻脉络。如肺间质纤维化即因患者平素脾肺两虚,气阴不足,或由外邪犯肺,伤及气阴,血行不畅,痰瘀阻络所致本虚标实之证,临床可见咳嗽喘憋、动喘明显、干咳或少痰等症状,据此,晁师提出了“瘀血肺萎”病机说；另外,慢性阻塞性肺疾病晚期易出现多脏虚衰、痰瘀阻络之虚中夹实、虚实夹杂之证。治疗上,晁师制定了补气益阴、扶助正气、化痰活血、祛瘀通络等方法,药用太子参、黄芪、麦冬、五味子、白芍、僵蚕、地龙、穿山龙、丹参、紫苏子、莱菔子、瓜蒌、薤白、桂枝等,佐以止咳平喘之品。
本法用于治疗水凌心肺证,为肺源性心脏病晚期心功能衰竭患者常见证候。肺病日久,迁延不愈,必损心肾,肾之精气受损,不但出现肾失摄纳所致呼多吸少等症状,亦可出现心肾阳衰,水无所主,水气泛滥,导致上凌心肺证及痰瘀阻滞证,见咳逆倚息不能平卧、心悸气短、咯痰稀白、面目肢体浮肿、形寒肢冷、面色晦滞、唇舌紫黯、苔白滑、舌下静脉曲张、脉沉细数或结代等。晁师认为此乃虚多实少之证,治当温阳扶正为主,辅以利水活血之法。常选用苓桂术甘汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤加减,并合用瓜蒌薤白半夏汤,并酌加当归、丹参、桃仁等活血化瘀之品。
肺与大肠相表里,肺的宣肃有利于大肠传导,反之,大肠传导通降正常,也有助于肺的宣肃。因此,大肠传导失司,腑气不通,必然影响肺气宣发与肃降,进而又会影响大肠传导,形成恶性循环。如急性呼吸窘迫综合征常见呼吸窘迫、喘促气急、胸盈仰息,脘腹胀满、烦躁不安、甚则神昏等,肺性脑病表现为神志模糊、呼吸急促、痰黄黏稠、大便秘结、面唇青紫等症。常用药物为承气汤加杏仁、紫菀、栀子、鱼腥草、竹沥汁、瓜蒌等。如晁师曾治1 例急性坏疽性阑尾炎导致麻痹性肠梗阻伴急性呼吸窘迫综合征,患者已出现神识不清、撮空理线、躁扰不宁、腹大如鼓、喘促气急之危境。晁师用大黄、厚朴、枳实、芒硝、紫菀各15 g,水煎鼻饲；另予葱白、鲜生姜、小茴香共捣为泥,敷脐；再予木香、焦槟榔、青皮、熟大黄,水煎灌肠。终使患者转危为安。其用药特点在于大承气汤中少加宣肺行气之品,寓“提壶揭盖”之意；又以辛温通阳之品敷脐以运三焦之气,不专宣肺而肺气自宣,在腑气通畅的同时,急性呼吸窘迫综合征亦随之缓解。
本法主要用于肺心病晚期合并肺性脑病或肺心病继发感染患者,此类患者病情危重,证候多变,易出现痰浊阻肺、蒙蔽清窍之证,症见呼吸急促、痰声漉漉、神昏谵语,或神志昏迷、面唇青紫、肢冷汗出、脉弦数或滑数。法当清肺涤痰、醒脑开窍,方以涤痰汤合用安宫牛黄丸或苏合香丸化裁。晁师曾治1 例80岁女性患者,慢性咳喘30 余年,因急性加重神志不清入院,症见神志不清、喘息汗出、痰声漉漉、口唇紫绀、下肢浮肿、大便未行。晁师诊为肺胀,辨为痰瘀闭窍证。治以清热涤痰醒脑开窍法,予涤痰汤加减煎汤鼻饲,配合静脉滴注醒脑静注射液等治疗3,患者苏醒后改以健脾化痰、活血化瘀法巩固疗效。
本文来源：国医大师晁恩祥丨五种咳嗽的防治方法