名医郑邦本治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生临床经验举偶
关键词：临床经验慢性萎缩性胃炎肠化生郑邦本
慢性萎缩性胃炎是临床常见的消化系统疾病，其发病率及检出率随年龄增长而增加。肠上皮化生是慢性萎缩性胃炎常见的一种病理表现，是指胃黏膜固有腺体被肠化生或者假幽门腺化生所替代的一种表现，并参与慢性萎缩性胃炎向肠上皮化生、不典型增生以及胃癌的转变[1]。流行病学显示，全世界慢性萎缩性胃炎约有1/4被诊断为肠化生，并且多发生在Hp感染及高胃癌发病率人群，肠化生范围越广，发生胃癌的危险性越高[2]，其临床表现无特异性，可无明显症状，病理严重程度与症状之间并无相关性[3]。
肠化生根据形态特征以及黏蛋白类型主要分为三型，Ⅰ型为完全型，Ⅱ型和Ⅲ型为不完全型，其中Ⅱ型分泌唾液黏蛋白，Ⅲ型分泌硫黏蛋白。Ⅲ型被认为与癌变发生最具相关性[4]。因此，如何有效逆转肠上皮化生，是目前阻止胃黏膜炎症反应阶梯式进展减少胃癌发生的关键。
肠化生作为一种慢性胃黏膜疾病，症状多是比较轻微且非特异，甚至有一部分患者没有任何临床症状。临床上多以慢性胃炎、胃溃疡等症状而被发现。针对肠上皮化生的治疗，西医主要在于纠正病因、保护胃黏膜等，尚无更有效的手段。不少文献报道中医药治疗在逆转肠上皮化生方面有很大优势。许先锋[5]通过胃复春治疗萎缩性胃炎伴肠化，能有效调控肠化生患者血液状态和病情，从而扭转肠化生。由于西医治疗肠化生的局限性，中药扭转肠化生已成为目前研究的热点。
慢性萎缩性胃炎伴肠化生在中医学临床表现属于“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出脾气充实，运化功能健全，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即所谓“四季脾旺不受邪”。李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾气不健，气血亏虚，正气不足，外邪致病。郑师认为虽然病证不一，但究其病因，不外乎外感六淫、饮食不节、情志不畅、劳逸不调、素体脾虚等引起。其基本病机为本虚标实，脾胃虚弱是发病之本，浊毒内阻为发病之关键。其病位主要在胃脾，但与肝胆等脏器密切相关。治疗上标本同治，健脾、益气、化浊、解毒共施。现将郑师治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生的经验描述如下。
1、临床运用
病案1，患者，男，39岁，因反复纳差、便溏1年余就诊。于我院2007年3月9日行胃镜检查示“食管炎；慢性萎缩性胃炎（伴胆汁反流）；十二指肠球炎”，病理检查提示“（胃窦、胃体）慢性萎缩性炎症伴肠化”。刻下症见：纳差，恶心，嗳气，便溏，每日2～3次，偶有腹部阵发性隐痛，程度轻微，无反酸，无便秘，无呕吐、烧心，无心慌、心悸、胸闷等不适，体型消瘦，小便正常，大便如上诉，寐可，舌质红苔薄白脉弦滑。慕名就诊于郑师。中医诊断：胃痞病，脾胃虚弱、肝气犯胃证；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化；治则：健脾益气。
处方：北沙参15g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，陈皮10g，木香10g，砂仁5g，黄连5g，吴茱萸2g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，莪术10g，山慈菇10g，丹参30g，百合30g，乌药10g，薏苡仁30g，山药30g,15剂，1剂1日半，每剂煎3次，分4次服用，每次200mL，每日3次，饭后1h服用。
2007年4月2日复诊，诉纳差、便溏症状明显缓解，余未诉反酸、嗳气、烧心、恶心、干呕腹痛等不适，隧郑师在上方基础上，去左金丸、百合、乌药，余药味不变，续方5剂，共为细末，每次5g，每日3次，温水送服。
随后患者又继二诊方药续服，服药过程中上诉症状未再出现，无服药后不适。自2007年12月19日于我院复查胃镜提示“慢性浅表性胃炎”，病理检查示“（胃窦）慢性浅表性炎症”。电话随访，每2～3年复查至今，未再出现肠化生病理改变。
病案2，患者，男，67岁，因反复上腹部隐痛、纳差、嗳气、反酸2年就诊。2006年4月4日于我院行胃镜检查提示“慢性萎缩性胃炎，胃溃疡”，病理检查提示“（胃窦溃疡）慢性萎缩性炎症伴轻度肠化”，就诊于我院消化内科，给予奥美拉唑等药物服用后，自觉烧心症状有所减轻，余症状缓解不明显，为求进一步诊治就诊于郑师。刻下症见：纳差，食之无味，上腹部阵发性隐痛，进食后稍明显，程度较轻，伴嗳气，反酸，烧心，饥饿后气短乏力，无腹胀、腹泻等不适，舌质红苔薄白脉细。中医诊断：腹痛病—脾胃气虚证、肝胃不合证；西医诊断：胃溃疡，慢性萎缩性胃炎伴肠化。治则：补气健脾、疏肝和胃。
处方：北沙参15g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，陈皮10g，木香6g，砂仁6g，黄连5g，吴茱萸2g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，乌贼骨15g，瓦楞子15g，浙贝母6g，山慈菇10g，神曲10g，麦芽15g，黄芪15g，升麻5g，柴胡5g,10剂，1剂1日半，煎服方法同上。
2006年5月6日二诊，诉饥饿后乏力症状消失，上腹部隐痛症状缓解约半，纳差、嗳气等症状稍有减轻，余未诉特殊不适，舌质红苔薄白脉细，辨证同上，祛升麻、柴胡，余药同前，续方10剂，煎服方法同上。
2006年5月26日三诊，患者诉目前纳差症状未完全缓解，偶仍有气短、嗳气症状，舌质红苔薄白脉细。守方加减，北沙参易党参15g，续用升麻5g，柴胡5g，加山慈菇10g，神曲10g，麦芽15g，莪术10g,10剂，煎服法同上。
2006年7月19日四诊，患者自觉症状均有缓解，因2d前饮酒后自觉上腹部灼热感明显，余无不适。复查胃镜提示“慢性红斑渗出性胃炎（伴胃体糜烂）”，病理检查示“（胃体）慢性炎症”。郑师考虑患者久病脾胃虚弱，恢复期饮食不节，饮酒至胃黏膜糜烂，故觉上腹部灼热，此为胃热所伤，但患者基本病机仍为脾胃虚弱所致，故在上方基础上调整，并嘱患者注意饮食之宜忌。在一诊方中入白芨10g，神曲10g，生地15g，竹叶10g，车前子20g（另包），大红藤30g，蒲公英15g，续方10剂，同上煎服。
2006年8月25日五诊，纳差、腹痛、嗳气、反酸、烧心症状均缓解，但近期易感冒，郑师考虑患者卫外不固，故联合玉屏风益气疏风固表。在四诊方中祛导赤散，加防风3g，续方10剂，同上煎服。
2006年9月5日六诊，复查胃镜提示“慢性浅表性胃炎”，无溃疡、糜烂，故予五诊药物复方续服。
按语：患者脾胃气虚证，故郑师仍以香砂六君子汤加减，配伍左金丸并重用黄连苦寒泻火为君，佐以辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛，又能制约黄连之过于寒凉；二味配合，一清一温，苦降辛开，以收相反相成之效。现代药理研究左金丸还能抑制胃排空、抗溃疡、修复胃黏膜糜烂、抑菌等作用，是郑师临床常用方剂。大红藤、蒲公英为郑师治疗胃黏膜糜烂的常用药对，对修复胃黏膜糜烂有特效，广为临床使用。乌贼骨、瓦楞子、浙贝母也是郑师常用抑酸的药对，且也是目前现状现代药理研究中疗效最显著的抑酸的中药。
病案3，患者，男，52岁，因反复腹痛、嗳气、反酸2年余就诊。既往多次外院诊治，症状有所好转，但进辛辣饮食或饮酒后，症状复发，如此反复发作，症状时轻时重，故前来就诊。刻下症见：上腹阵发性隐痛，饥饿后明显，进食后腹痛可稍减轻，伴嗳气、反酸、纳差、口苦、口臭、疲倦乏力，无呕血、黑便，无腹泻等不适，舌质红苔薄白，脉弦。2006年5月22日于我院行胃镜提示“复合性、多发性溃疡；慢性萎缩性胃炎；食管炎”。病理检查提示“（胃体）慢性萎缩性胃炎伴肠化”。中医诊断：腹痛病—脾胃虚弱证；西医诊断：复合性溃疡，慢性萎缩性胃炎伴肠化，食管炎；治则：理气健脾。
处方：北沙参15g，白术10g，茯苓10g，甘草5g，陈皮10g，木香10g，砂仁5g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，山慈菇10g，乌贼骨15g，浙贝母10g，灵芝15g，刺五加15g，莪术10g，茵陈10g，神曲10g，麦芽15g,5剂，1剂1日半，煎服方法同上。
2006年6月2日二诊，患者诉服药后上诉症状均有减轻，但仍未完全缓解，3d前天气转凉后出现关节疼痛，呈游走性，性质为酸胀冷痛，遇暖后症状稍有减轻，无关节红肿疼痛，此为风寒湿邪外伤肢体经络而见痹症症状。于我院复查血常规、RF、CRP、抗O、ESR等指标均正常，遂再次就诊于郑老门诊。守方加减，在一诊方中加入黄芪15g，防己10g，薏苡仁30g，续方5剂，同上煎服。
2006年6月14日三诊，患者感近期胸闷不舒，无明显胸痛，关节疼痛症状减轻，仍有腹痛、嗳气、反酸症状，较初诊时缓解约半，舌质红苔薄白，故继续予以健脾和胃为主，在二诊中祛神曲、黄芪、防己，加栀子10g，黄连5g，法半夏10g，瓜蒌皮15g，续方5剂，同上煎服。
2006年6月23日四诊，患者诉服药后胸闷、关节疼痛症状消失，腹痛、反酸、嗳气症状基本缓解，余未诉特殊不适，郑老考虑患者有萎缩性胃炎伴肠化，恢复尚慢，故继续予以健脾和胃立法治之，在三诊方中祛法半夏、栀子、瓜蒌皮、栀子，续方10剂，同上煎服。
此后反复多次就诊，共计中药约50剂左右，郑老均以香砂六君加减，药毕复查胃镜。2006年10月10日复查胃镜提示“慢性浅表性胃炎”。病理检查提示“（胃体）慢性浅表性炎症”，胃镜活检未提示肠化生。半年后电话随访，患者诉症状未再发，以后呈行胃镜检查约2次，均未见肠化。
按语：郑老认为患者胃病予以健脾缓急止痛等治疗后，症状有所减轻，故继续原方基础上进行加减，考虑患者近期感染风湿痹症，以风寒湿邪为主，故用黄芪防己汤加减祛风除湿、温经止痛。加之脾喜燥恶湿，主四肢，脾虚湿困，阻碍气机，故可见关节疼痛等症状，所谓“治湿不治脾，非其治也”。郑老认为临床健脾时必运脾，脾胃得健，中焦得运，才能维持“灌溉四旁之职”。
2、总结
郑师认为肠化生是目前临床常见病、多发病，因该疾病症状不典型，胃镜检查不及时，导致贻误最佳治疗窗，进而到后期出现胃癌等难以治疗的境地。纵观郑师临证治疗肠化生，有以下几个要点。
第一，首辨虚实，慢性胃病迁延难愈，实为“胃为阳土，属多气多血之腑，胃病则气血受损，初则胃气壅滞，通降失司，而后气滞化热，或气滞则瘀，则血瘀内阻；日久失治误治，由表入里，由胃及脾，脾为阴土，化生气血，脾病则气血化生不足，导致中气不足，甚则中阳不振，而成虚证”，故临床虚证常见，虚多实少。《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，其于升降二字，尤为精要”，故郑师常以香砂六君子汤为主方而进行加味。香砂六君子出自《古今名医方论》，郑师选用此方取其益气和胃，行气化滞之功，健中有消，行中有补，补而不滞，标本兼治，相得益彰，临床也有研究表明香砂六君子具有改善慢性萎缩性胃炎的药效作用[7]。
第二，配伍清热化浊解毒之品，郑师最喜用“半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、莪术”四药，取其清热解毒化浊之功，扭转肠化生，修复胃黏膜。其中，半枝莲、白花蛇舌草是临床常用抗癌药对。莫宗成等[8]通过建立雌性小鼠移植性乳腺癌细胞模型，观察白花蛇舌草和半枝莲配伍对人源乳腺癌细胞的生长抑制作用，得出白花蛇舌草半枝莲可有效抑制乳腺癌细胞增殖。山慈菇为兰科植物杜鹃兰、独蒜兰或云南独蒜兰的干燥假鳞茎，味甘、微辛，性凉。具有清热解毒、消痈散结等功效，常用于痈肿疔毒、瘰疬痰核、蛇虫咬伤、瘸瘕痞块。陈藏器《本草拾遗》中指出“能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻，故诸家以为有小毒，并不以为内服之药”，故临床运用时谨慎。莪术一药史载于唐代《药性论》，性温，味辛、苦，归肝、脾两经，具有行气破血、消积止痛之功，山慈菇清热解毒、化痰散结配伍莪术行气活血、消积止痛，既化痰又消瘀，共同作用加强对肠化生的治疗，疗效显愈（王芮等，2017）。现代研究证实，Hp感染与肠化生有密切联系，在一定程度上，Hp加剧肠化生向胃癌方向转化，上述四药还具有抗Hp的治疗作用，一举多得，双管齐下。
第三，适时抑酸护胃，无酸无溃疡，无酸无炎症，胃酸分泌增多刺激胃黏膜产生慢性炎症，久之则出现肠化生，此因正气不足，脾胃虚弱，加之湿热、瘀血、浊毒等病理因素胶着而生。郑师临床常用的抑酸的药物有乌贝散，系王药雨所创，初起用乌贼骨、贝母碾碎后服，制酸止痛，收敛止血，效果显著，随后流传至今。瓦楞子是目前被证实的具有抑酸作用的中药，煅制后“制酸止痛”作用增强[9]，故广为临床运用。
第四，肝、胃、脾三脏同治，慢性胃病久治不愈，导致情志失常，累及肝脏，或肝木易克土，肝病每传脾胃，临床尤为常见，故郑师认为肝胃同治至关重要，运用“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，故郑师临床常用左金丸、四逆散、柴胡疏肝散等方剂加减，效果显著。
第五，大方复治，贯彻始终，临床上肠化生多因久病而致，久病必虚，久病多杂，虚实往来，寒热错杂，脏腑相连，故可见多个证候相兼而病，非单一方剂可治疗，临床需根据患者病情详细辨证，选用大方复治法方可显效。
综上所述，虽肠化生是临床难治病，但并非是不能治之病，临床根据病情辨证选方，因机制法，持之以恒，疗效可见。郑师临证，即重视辨证，又强调辨病，药食调护，情志调理，梳理气机，纵观其临证，贵在扶土健脾，兼顾他症，随证配伍，结合现代中药药理，巧妙融会贯通，故而疗效显著。
参考文献：
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[6]胡波,郑邦本.郑邦本主任医师运用北沙参临床拾粹[J].亚太传统医药,2015,11(1):115-117.
[7]李红华.加味香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎的疗效观察[J].检验医学与临床,2019,16(11):1578-1581.
[8]莫宗成,王敏,罗先钦,等.白花蛇舌草半枝莲配伍抗肿瘤作用研究[J].天然产物研究与开发,2016,28(2):210-215.
[9]陶明宝.瓦楞子炮制工艺及炮制原理的研究[D].成都:成都中医药大学,2018.
龚雪,郑邦本.名医郑邦本治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生临床经验举偶[J].中国中西医结合消化杂志,2020,28(09):709-712.
基金:郑邦本全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国家中医药管理局科研基金).